Özel Sağlık Sigortası Yönetmeliği’ndeki değişiklik bugün (20.10.2025) Resmî Gazete’de yayımlandı.
Geçtiğimiz yıl Eylül–Ekim aylarında seri şekilde ele alıp eleştirilerimi paylaştığım konularda ne tür gelişmeler yaşandığını şimdilik kısaca özetleyeceğim; detaylı değerlendirmeyi ise ayrıca yayımlayacağım.
Genel olarak değerlendirildiğinde, değişikliklerin tüketici lehine düzenlemeler içerdiği ve sektörde zaman zaman görülen keyfi uygulamaların önüne geçilmeye çalışıldığı görülüyor. Ancak Grup Sağlık Sigortaları açısından benim beklediğim değişiklik yapılmadığını görüyorum. Aynı şekilde, sigorta süresi içinde ortaya çıkan bir hastalığın tedavisinin tamamlanması bitine kadar sigortanın devam etmesi gerektiği halde, henüz ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG) hakkı kazanılmamış sigortalarda, poliçenin yenilenmemesi veya fahiş prim talebi nedeniyle sigorta kapsamı sona erdiğinde, tedavinin yalnızca 10 gün daha karşılanmasını öngören mevcut Yönetmelik maddesinde herhangi bir değişikliğe gidilmemiş olması da önemli bir eksikliktir.
-Yönetmelikte ayrıca seyahat sağlık sigortası ile hastalık sigortalarının kapsam dışında bırakıldığı açıkça belirtilmiştir.
-Şirketler, sigortalının yazılı onayını almak kaydıyla; sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan (SGK) ve Sağlık Bakanlığı’ndan, ilgili mevzuat çerçevesinde bilgi ve belge talep edebilecektir. Şirketin, sigortalının sağlık durumunu belirlemek için hekim görüşü alması halinde, bu işleme ilişkin masraflar şirket tarafından karşılanacaktır.
-Sigortalının, şirkete sağlık geçmişi bilgilerine erişim izni vermemesi durumunda ise sözleşme; sigorta ettirenin, sigortalının ve varsa temsilci aracılığıyla sigorta yapılıyorsa temsilcinin beyanı ile şirketin yazılı sorularına verilen cevaplar esas alınarak yapılacaktır. Ancak bu durumda, şirketin talep ettiği hekim görüşü masrafları sigorta ettiren veya sigortalı tarafından karşılanacaktır.
-Geçen sene dahil olduğum grup sağlık sigortası yenilemesinde şahit olduğum ve gündeme getirdiğim “gizli zam” uygulamasına da yeni bir düzenleme getirilmiştir. Şirketler, prime ilişkin tüm kampanya ve indirimleri sigortalıya bildirmek ve yapılan indirim tutarı veya oranlarını poliçede açıkça belirtmekle yükümlü hale getirilmiştir. Böylece, indirimlerin kaldırılması yoluyla yapılan örtülü fiyat artışlarının önüne geçilmesi amaçlanmıştır.
-Bekleme sürelerine ilişkin detaylı düzenlemeler de dikkat çekmektedir. En önemli yeniliklerden biri, şirket değişikliği halinde bekleme süresine ilişkin kazanılmış hakların korunacak olmasıdır.
-Yönetmelik, ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG) konusunu da kapsamlı biçimde düzenlemiştir. Buna göre, özel sağlık sigortası (ÖSS) ile tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası (TSS) yaptırmak isteyen 60 yaşını henüz doldurmamış kişilere, ÖBYG taahhüdü içeren sözleşmeler sunulmak zorundadır.
Bu düzenleme ile tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortalarında 60 yaşına kadar olan kişilere ÖBYG’li ürün sunma zorunluluğu getirilmiştir. Özel sağlık sigortalarında ise yaş sınırı bulunmamaktadır; şirketler, her yaşta başvuran sigortalıya ÖBYG içeren plan sunmakla yükümlüdür. Sadece sigorta ettirenin tercihine göre, ÖBYG taahhüdü içermeyen sözleşmeler yapılabilecektir.
-ÖBYG verilmesine ilişkin azami şart getirilmiştir. Buna göre, ömür boyu yenileme garantisinin kazanılabilmesi için:
a) Poliçe yenileme dönemleri arasında en fazla 1 ay ara olmak kaydıyla, aynı planla kesintisiz 3 yıl sigortalı olunması,
b) Bu süre boyunca ödenen toplam tazminatların, ödenen toplam primlere oranının %80’in altında olması
şartlarından daha ağır değerlendirme kriterleri belirlenemeyecektir.
-Şirketler, sigortalının mevcut veya riskli hastalıklarına özel şartlarda ek prim, limit veya katılım payı uygulayabilir ya da bu rahatsızlıkları teminat dışında bırakabilir. Ancak azami şartları sağlayan sigortalıya ömür boyu yenileme garantisi vermekten kaçınamazlar.
-ÖBYG kazanıldıktan sonra, sigortalı aleyhine değişiklik yapılması veya ek prim alınması yasağı aynen korunmuş, ayrıca gizli zamların önlenmesi amacıyla indirim ve kampanyaların şeffaf biçimde poliçede yer alması zorunluluğu eklenmiştir.
-Ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü kapsamında yenilenen poliçe veya katılım sertifikalarında, değerlendirme şartlarına uygunluk bilgilerine yer verilecektir. Sigortalı ÖBYG hakkını kazandığında, yenilenen her poliçede bu hakkın mevcut olduğu açıkça belirtilecektir.
-ÖBYG hakkı kazanan sigortalıların listesi Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM) tarafından tutulacaktır. Şirket değiştirme yapılırken bu liste esas alınacak ve geçişte sigortalının hakları korunacaktır. Yeni şirkete geçişte sağlık verileri yalnızca SBGM üzerinden alınabilecek, diğer şirketlerden veya sigortalıdan doğrudan bilgi istenemeyecektir.
-ÖBYG’si bulunmayan poliçelerde ise geçiş, yeni şirketin koşulları çerçevesinde ve kabulü halinde yapılacaktır. Geçiş işlemlerine ilişkin esaslar bilgilendirme metni ve özel şartlarda açıkça belirtilmek zorundadır.
-Asgari şartları sağlamamasına rağmen ömür boyu yenileme garantisine sahip olan sigortalıların geçişlerinde ise yeni şirketin, garantinin devamına ilişkin değerlendirme hakkı saklı tutulmuştur.
-Son olarak, geçiş yapmak isteyen sigortalının ömür boyu yenileme garantisine sahip olup olmadığı ve bu garantiyi asgari koşulları sağlayarak kazanıp kazanmadığı bilgileri Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nden temin edilebilecektir.
