1. Sağlık Sigortaları
Sağlık sigortası, ülkemizde kişilerin hastalanmaları halinde sağlık giderlerini karşılayan bir sigorta türüdür. Sağlık sigortasının altında özel sağlık, tamamlayıcı sağlık, acil sağlık, yabancılar için sağlık ve seyahat sağlık alt ürünler bulunmaktadır. Hastalık sigortası ise bir veya birkaç önemli hastalık (kanser, kalp krizi gibi) için sigorta teminatını vermekte, söz konusu hastalık gerçekleştiğinde tedavi giderleri yerine önceden belirlenmiş ve poliçe üzerinde yazılan sigorta bedeli ödenen sigorta türüdür. Buna göre, sözleşmede birden çok hastalık sigorta teminatına bağlanmış ve aksi kararlaştırılmamış ise, hastalıklardan birinin gerçekleşmesi veya ortaya çıkması hâlinde sigorta bedeli ödenir ve sözleşme sona erer.
20 Ekim 2025 tarihli ve 33053 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik ile bu değişikliğin uygulama esaslarını düzenleyen 2025/28 sayılı Genelge kapsamında, özel sağlık sigortacılığında daha kurallı ve standartları belirgin bir döneme girilmiştir. Bununla birlikte, söz konusu Yönetmelik değişikliğinin yürürlük maddesi uyarınca, değişiklik öncesinde düzenlenmiş mevcut poliçeler bakımından eski düzenlemeler uygulanmaya devam edecek; 01.01.2026 tarihinden itibaren düzenlenecek yeni poliçeler açısından ise anılan değişiklikler geçerli olacaktır.
Söz konusu Yönetmelik değişikliğine göre;
• 1/1/2026 tarihinde yürürlükte bulunan sözleşmeler kapsamında yer alan ömür boyu yenileme garantisi veya yenileme garantisi adı altında verilen garantiler, mevcut tarifeleri dâhilindeki kurallar kapsamında devam eder.
• 1/1/2026 tarihinde yürürlükte bulunan sözleşmelerde henüz kazanılmamış bir garanti taahhüdü mevcut ise bu sözleşmeler de mevcut tarifeleri ve garanti kazanma şartları dâhilinde devam eder.
• 1/1/2026 tarihinde yürürlükte bulunan ve ömür boyu yenileme garantisi veya yenileme garantisi adı altında sunulan taahhütlerin mevcut olmadığı sözleşmeler, yukarıda anlatılan şartlara göre yenilenir.
1.1. Sağlık Sigortası Satışlarında Şekil Şartları
• Teklifname sunma zorunluluğu
Sağlık sigortası mevzuata göre sigorta şirketinin sunacağı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgeler ile bilgilendirme metni, sözleşmenin ayrılmaz birer parçası kabul edilmektedir.
-Şirket sigortalı adayına ilk sözleşmenin kurulmasından önce teklifname verir. Teklifname asgari olarak sigortalı adayına ait bilgileri, istenen teminatları ve prim ödeme planını içerir.
-Teklifname verme sürecini kolaylaştırmak amacıyla şirket tarafından standart formlar hazırlanabilir. Bu formlar teklif formu, başvuru formu, beyan formu gibi farklı isimler altında sunulabilir. İsmi şirket tarafından belirlenen standart formun asgari olarak sigortalı adayına ait bilgileri, istenen teminatları ve prim ödeme planını içermesi şartıyla şirket ile sigortalı adayı tarafından yazılı veya elektronik ortamda verilmesi/iletilmesi durumunda söz konusu form teklifname niteliği kazanır.
-Sözleşmenin aynı sigorta planı dâhilinde yenilenmesi durumunda tekraren teklifname alınmasına gerek yoktur.
• Aydınlatma Yükümlülüğü
Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinin Uygulama Esaslarına İlişkin Genelgesine (2025/28) göre poliçe tanzimi esnasında bilgilendirme esaslar ise şöyledir;
-Sigorta şirketleri, özel sağlık sigortası isteyenlere sözleşme yapma kararını etkileyebilecek hususlar hakkında bilgi verir; dürüstlük ve iyi niyet ilkeleri çerçevesinde, sözleşmenin müzakeresi ve yapılması sırasında sigorta sisteminin işleyişine ilişkin teknik konularda yardımcı olur, tarafların hak ve yükümlülüklerine ilişkin gerekli her türlü bilgiyi sözlü ve yazılı olarak sağlar, yanıltıcı her türlü hâl ve davranıştan kaçınır.
-Şirket, sözleşmenin müzakeresi, kurulması ve devamı sırasında bilgilendirmeye ilişkin ilgili mevzuat kapsamında belirlenen kurallara uymak zorundadır. Bilgilendirme yükümlülüğün, sözleşmenin kurulmasından önce başlar ve sözleşmenin geçerli olduğu süre içinde devam eder.
-Şirket, primin tespitine ilişkin kriterleri; bilgilendirme metninde ve özel şartlarda tanımlamakla yükümlüdür. Prim indirim ve artırım oranları nedenleri ile birlikte ayrıntılı bir şekilde bilgilendirme metninde ve özel şartlarda belirtilir.
-Şirket prime dair yapmış olduğu tüm kampanya ve indirimleri sigortalıya bildirmekle ve yapılan indirim tutarı ve/veya oranlarını poliçede açıkça yazmakla yükümlüdür.
Diğer taraftan, sözleşme süresince önemli hususlarda (örneğin hastane ağında yapılan bir değişiklikte) aydınlatma yükümlülüğü kapsamında sigortalıya Genel Şartların aşağıda verilen 14. maddesine uygun bildirim yapılması gerekmektedir.
“Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır. Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin değişmiş olması halinde ise sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapılır.”
• Bilgilendirme Formu ve Poliçe Verme Zorunluluğu
Sağlık sigortası mevzuatı sigortalılara bilgilendirme formu ile birlikte poliçe veya katılım sertifikası imza karşılığında verilmesini ve imzalı bir örneği şirkette saklanmasını şart koşmaktadır. Ancak; sigortacı ile sigortalıların fiziki olarak karşı karşıya gelmesinin söz konusu olmadığı hallerde veya işin mahiyetinin gerektirdiği durumlarda elektronik ortamda veya sigortalının erişimini mümkün kılan benzeri araçlarla bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası verilebilir.
Diğer taraftan, şirketin sigortalı adayının geçmiş sağlık verisine erişimi için yazılı onayı alınması gerekmektedir. Sigorta mevzuatı sigortalıların bilgi paylaşımına ilişkin yazılı onayı, imza karşılığı verilen bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası aracılığı ile temin edilemez ise teklifname veya izni gösterir bir muvafakatname veya benzeri başka bir yöntemle temin edilmesini öngörmüştür.
Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikasının verildiğinin ve bilgi paylaşımına ilişkin onayın alındığının ispat yükümlülüğü sigortacıya aittir. Ayrıca bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikasının birer örneği sigortacının internet sayfası üzerinden sigortalının ulaşabildiği kişisel sayfasına konulması gerekmektedir.
Sağlık Sigortası Genel Şartlarına göre aile bireylerinin dahil olduğu sözleşmelerde bağımlılar (eş, 18 yaşından küçük çocuklar ve bakmakla yükümlü olduğu diğer kişiler) için, aksi talep edilmedikçe, ayrı bir bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası verilmesi şartı aranmaz.
• Yenilemeye İlişkin Bilgilendirme Esasları
-Şirket, sözleşme süresinin sona ermesinden en geç on beş gün önce sözleşme bitiş tarihi ve yenilemeye ilişkin sigorta ettirene yazılı veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla bilgilendirme yapar. Bu bilgilendirmede, yenileme durumunda kazanılacak veya muhafaza edilecek haklar ile yenilememe durumunda mahrum kalınacak veya kaybedilecek haklara dair ayrıca bilgi verilir.
Söz konusu Sağlık Sigortaları Yönetmeliği kalıcı veri saklayıcısını “Sigorta ettiren, sigortalı veya sigortadan faydalanacak kişilerin gönderdiği veya bu kişilere gönderilen bilgilerin amacına uygun olarak makul bir süre içinde incelenmesine elverecek şekilde kaydedilmesini ve değiştirilmeden kopyalanmasını sağlayan ve bu bilgilere aynen ulaşılmasına imkân veren kısa mesaj, elektronik posta, internet, mobil uygulama, disk, CD, DVD, hafıza kartı ile Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi üzerinden veya e-Devlet üzerinden kurulacak yapı ve benzeri her türlü araç veya ortamı” şeklinde tanımlamıştır.
-Sözleşmenin yenilenmesi halinde sigorta ettirene ve sigortalıya yazılı veya kalıcı veri saklayıcı aracılığıyla şirket tarafından bilgilendirme yapılır. Yenilenen sözleşmede, sigorta ettiren ve sigortalının aynı kişi olması durumunda poliçenin teslim edilmesi ile bu yükümlülük yerine getirilmiş kabul edilir.
-Sözleşmenin yenilenmemesi halinde sigorta ettirene ve sigortalıya yazılı veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla şirket tarafından bilgilendirme yapılır. Bu bilgilendirme yenileme hakkının geçerli olduğu sürenin tamamlanmasından sonra derhal yapılır.
-Aile sigortası niteliğindeki sözleşmelerde sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilere yapılacak bildirimler sigorta ettiren veya sigortalının vermiş olduğu iletişim adreslerine yapılır.
1.2. Bilgi İsteme ve Toplama
Sigorta şirketleri poliçe başlangıcında kamuda ve özel hastanelerdeki sağlık geçmişinin temin edilmesinde sigorta şirketlerin Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında çok ciddi sıkıntılar yaşamaktadırlar.
Hekim Görüşü
Şirket, ihtiyaç görmesi hâlinde, sözleşme kurulurken sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşünün alınmasını isteyebilir. Ancak yenilemelerde, plan değişikliklerinde ve başka şirkete geçiş işlemlerinde akdedilecek yeni sözleşme kapsamında hekim görüşü talep edilemez.
Hekim görüşü alınmasına dair masrafların kimin tarafından karşılanacağı tereddüde yer vermeyecek şekilde bilgilendirme metninde açıkça belirtilir. Hekim görüşü alınmasına dair masraflar; sözleşmenin sigortalıya ilişkin bilgileri ilgiliyi tedavi eden kişi ve kurumlardan, SBM’den, kamu kurum ve kuruluşlarından bilgilere erişilerek kurulması hâlinde şirket, sözleşmenin sigortalının ve temsilci aracılığıyla sigorta yapılıyorsa temsilcinin beyanı ve varsa şirketin yazılı sorularına verilen cevaplara üzerine kurulması hâlinde ise aksi kararlaştırılmadıkça sigorta ettiren veya sigortalı tarafından karşılanır, aksi kararlaştırılarak masrafların şirket tarafından karşılanacağı belirlenmiş ise bu durum bilgilendirme metninde açıkça belirtilir.
Söz konusu Genelge’deki konuyla ilgili örnek:
Örnek 1:
Sigorta ettirenin, sigortalının veya temsilcinin beyanına istinaden akdedilen bir sözleşmenin bilgilendirme metninde “Hekim görüşü alınmasına dair masraflar aksi kararlaştırılmadıkça sigorta ettiren veya sigortalı tarafından karşılanır.” şeklinde masrafların kimin tarafından karşılanacağının doğrudan anlaşılmadığı bir ifadenin yer alması mümkün değildir.
Örnek 2:
Sigorta ettirenin, sigortalının veya temsilcinin beyanına istinaden akdedilen bir sözleşmenin bilgilendirme metninde; şirket aksini kararlaştırmamışsa “Hekim görüşü alınmasına dair masraflar sigorta ettiren veya sigortalı tarafından karşılanır.”; aksi kararlaştırılmışsa “Hekim görüşü alınmasına dair masraflar şirket tarafından karşılanır.” ifadelerine yer verilir.
1.3. Bekleme Süreleri
Sigorta teminatının başlaması için sigorta sözleşmesinin yapılması ve primin ödenmesi kural olmakla birlikte, sigorta şirketleri teşhis esaslı hastalık ve sağlık sigortalarında suiistimali önlemek amacıyla TTK.m. 1516’ya göre belirli bir muafiyet (bekleme) süresi de koyabilmektedir. Buna göre, sigortacının belirli hastalıklardan kaynaklanan masrafları karşılama yükümlülüğü, poliçede gösterilen sürelerin geçmesinden sonra başlar. Başka bir ifadeyle sağlık sigortalarında bekleme süreleri, sigorta poliçesinde açıkça belirtilen rahatsızlık veya özel durumların teminat kapsamına dâhil olması için geçmesi gereken süreyi ifade eder. Bu süre içinde hastalığın teşhis edilmesi hâlinde sigorta şirketi o hastalığı ilişkin herhangi bir tazminatı ödemeyecektir. Böylece mevcut bir hastalığın düşük bir sigorta primiyle tedavi ettirilmesi önlenebilmektedir.
Başka bir deyişle sigortalıdan sağlık beyanı alınması, hekim görüşü alınması veya mevcut hastalıklara ilişkin istisna edilmesine ilaveten poliçelerde bekleme süreleri konulmak suretiyle sigorta öncesi gerçekleşen riskler sigorta kapsamına alınmaması sağlanmaya çalışılmaktadır.
Son değişiklikten önce Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nde bekleme sürelerine ilişkin açık bir düzenleme bulunmamaktaydı. Buna rağmen sigorta şirketleri, söz konusu Kanun maddesi kapsamında sigorta sözleşmelerinde bekleme süreleri öngörmekteydi. Ancak sektör genelinde bağlayıcı bir standart olmadığı için, bekleme süreleri şirketten şirkete farklılık göstermiş ve uygulamada yeknesaklık sağlanamamıştır.
Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nde son değişiklikte ise bir standart oluşturulmak amacıyla bekleme süreleri konusunda düzenleme getirilmiştir. Bu kapsamda getirilen kurallar;
-Sigorta şirketleri; sigortacılığın icaplarına ve iyiniyet kurallarına uygun olacak şekilde sigorta sözleşmeleri için belirlenen bekleme süreleri ve bekleme süresi öngörülen rahatsızlıklar veya özel durumlar sözleşmede açıkça belirtilmek şartıyla bekleme süreleri öngörebilirler.
Burada sigortacılığın genel prensipleri ve dürüstlük (iyiniyet) kuralları bir tür kontrol mekanizması olarak öngörülmüş olmakla birlikte, bu hükümlerin etkin biçimde denetlenmesi oldukça güç görünmektedir. Uygulamada denetim çoğunlukla ancak şikâyete konu edilen durumlarda ya da yargıya taşınan somut uyuşmazlıklar üzerinden yapılabilecektir.
Örneğin, tıbben kısa süreli ve öngörülebilir bir rahatsızlık olan grip için sigorta şirketi tarafından üç ay gibi uzun bir bekleme süresi öngörülmesi, sigortacılığın icapları ve dürüstlük kuralı ile bağdaşmayacak bir uygulama olarak değerlendirilebilecektir.
-Poliçede sunulan her bir teminat için sadece ilk sigorta döneminde bekleme süresi uygulanabilir. Aynı plan dâhilinde aynı şirket nezdinde yenilenen poliçelerde bekleme süresi uygulanması mümkün değildir. Diğer bir deyişle, aynı sigorta teminatını kapsayan ve teminat süresi açısından birbirini takip eden poliçeler bir bütün olarak kabul edilir ve artık yeni poliçede bekleme süresi olmaz. Ancak, aynı şirket nezdinde plan değişikliği yapılan poliçelerde yeni bir teminat eklenmesi durumunda yeni eklenen teminatlar için bekleme süresi uygulanabilir. Bu durumda, önceki poliçe döneminde bekleme süresi uygulanmış rahatsızlıklar için yeniden bekleme süresi uygulanmaz.
İlgili Genelge’de bu hususa ilişkin verilen örnekler:
Örnek 3:
Aynı şirket nezdinde plan değişikliği yapılan poliçelerde; plan değişikliği yalnızca sigortalının katılım payında yapılan güncellemeden kaynaklanıyorsa ve teminat kapsamında herhangi bir genişleme söz konusu değilse yenilenen poliçede yeniden bekleme süresi uygulanmaz.
Örnek 4:
Aynı şirket nezdinde plan değişikliği yapılan poliçelerde; plan değişikliği teminat kapsamında yapılan genişlemeden kaynaklanıyorsa yeni eklenen teminatlar için yeniden bekleme süresi uygulanabilir. Örneğin, yeni poliçede doğum teminatına da yer verilmişse doğum teminatı ile sınırlı olmak şartıyla bekleme süresi uygulanabilir.
-TTK.m. 1516’ya göre, bekleme sürelerini öngören sigorta sözleşmelerinde, bekleme süresinin üst sınırı SEDDK veya SEDDK nın uygun göreceği bir kurum tarafından belirlenir.
Bu kapsamda SEDDK söz konusu Genelge ile bekleme sürelerine üst sınır getirilmiştir. Buna göre bekleme süresi öngörülen sözleşmelerde doğum teminatı için en fazla 12 ay, diğer teminatlar için en fazla 6 ay bekleme süresi uygulanabilir. Şirket bu fıkra uyarınca belirlemiş olduğu bekleme sürelerini sözleşme özel şartlarında ve poliçede açıkça belirtir.
Doğum Teminatı
Anne adaylarının sağlık sigortası kapsamında doğum teminatı, doğumun kendisi ile birlikte doğum sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonlara ilişkin tüm giderleri kapsayabilmektedir. Bu konuda söz konusu Genelge’de azami 12 ay bekleme süresi konulabileceği kuralını getirmiş olmakla birlikte, sigorta şirketleri son yıllarda uygulamada doğum teminatına ilişkin bekleme sürelerini 5–6 ay gibi daha kısa süreler seviyesine indirmiştir.
Ancak bu uygulama, sektör genelinde standartlaştırılmış bir çerçeveye dayanmamakta; her bir sigorta şirketi tarafından kendi özel şartları içerisinde, farklı ifadeler ve kapsam tanımlarıyla düzenlenmektedir. Bu durum, hem sigortalılar hem de uygulayıcılar açısından karşılaştırılabilirlik ve öngörülebilirlik sorunlarına yol açmaktadır.
Şirket değişikliğinde bekleme süreleri
-Geçiş işlemlerinde bekleme süresi tamamlanan teminatlar için yeni şirket tarafından bekleme süresi uygulanmaz. Bu kural, önceki şirket ile geçiş yapılan yeni şirket tarafından belirlenen bekleme sürelerinin aynı olup olmadığına bakılmaksızın uygulanır. Önceki şirket tarafından belirlenen bekleme süreleri tamamlandıktan sonra gerçekleşen geçiş işlemlerinde yeni şirket yalnızca önceki poliçede yer almayan teminatlar için bekleme süresi uygulayabilir.
-Bekleme süresi tamamlanmadan başka bir şirkete geçiş yapıldığı durumda önceki şirkette geçirilen süre yeni şirketin uygulayacağı bekleme süresinden indirilir.
İlgili Genelge’de bu hususa ilişkin verilen örnekler:
Örnek 5:
Yatarak tedavi teminatı için 2 ay bekleme süresi öngören bir poliçe kapsamında sigortalının 1 ay sonra başka bir şirkete Geçiş yapması durumunda;
• Yeni şirket aynı teminat için 2 aylık bekleme süresi öngörüyor ise bu teminat için yeni şirket yalnızca 1 ay bekleme süresi uygulayabilir.
• Yeni şirket aynı teminat için 3 aylık bekleme süresi öngörüyor ise bu teminat için yeni şirket yalnızca 2 ay bekleme süresi uygulayabilir.
Söz konusu hükümler doğum teminatı için uygulanmaz. Yeni şirket doğum ve bağlantılı teminatlar için uygulayacağı bekleme sürelerini sözleşme özel şartlarında ve poliçede açıkça belirtir.
1.4. Ömür Boyu Yenileme Garantisi
Türk Ticaret Kanunu’nda, uzun süreli sigorta sözleşmeleri bakımından ek prim uygulanmaması ve teminatların daraltılmaması güvencesini ifade eden “ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG)” şeklinde açık bir kavram yer almamaktadır.
Sigortalılar açısından sağlık sigortalarında temel sorun, sigorta süresi içinde sigortalıda önemli sağlık sorunu ortaya çıktığında sigorta şirketinin poliçesini yenilememesi veya yenileme zamanında yüksek prim istemesi ya da ilgili rahatsızlığın teminat dışı bırakılmasıdır. Sigorta şirketleri son Yönetmelik değişikliği öncesi şirket bazında farklılık arz etmekle birlikte bu sorunu çözmek için belirli süre kendisinde sigortalı kalanlara belirli şartları sağlamaları halinde süre sonunda mevcut sağlık sorunları hariç tutularak ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG) vermekte idiler. Bazı yenileme garantilerin de ise “öbür boyu” ibaresi bulunmamaktadır.
Son değişiklikten önce Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinde;
-Şirketin aynı plan ile ömür boyu yenileme garantisi içeren bir ürün sunması halinde, akdedilen ilk sözleşme tarihinde geçerli olan özel şartlarda, ömür boyu yenileme garantisine ilişkin bilgiler ve değerlendirme şartları belirlenmesi ve söz konusu bilgiler ve değerlendirme şartları sonradan sigortalı aleyhine değiştirilmemesi öngörülmüştür. Şirket, özel şartlarında belirlenen değerlendirme şartlarına uygun olanlara özel şartlarında belirtilen süre sonunda ömür boyu yenileme garantisi vermek zorunluluğu getirilmiştir. Ancak burada ÖBYG kazanma şartları için bir kriter belirlenmemiştir.
-Şirket, ÖBYG taşıyacak yeni sözleşmenin teminatlarını ve primini tespit edebilmek için geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumunu ve gelişmeleri de dikkate almalıdır. Bu kapsamda sigortalının mevcut veya riskli hastalık ve rahatsızlıklarına, özel şartlarında belirleyeceği kurallar dahilinde, hastalık ek primi, limit ve sigortalı katılım payı uygulayabilir veya bunları teminat kapsamı dışında bırakabilir.
-Şirket, sigortalının ömür boyu yenileme garantisi aldıktan sonraki dönemde;
a) Ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü teminat kapsamını daraltamaz, teminat limitini düşüremez, sigortalı katılım payını arttıramaz; sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarında sigortalı aleyhine değişiklik yapamaz.
b) Ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü hastalık ek primi uygulayamaz.
c) Ödenen tazminatların sözleşme primine oranına bağlı ek prim uygulayamaz.
Buna göre ÖBYG aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi taahhüdü olup ÖBYG kazanma şartları şirketlere bırakılmış, ancak ÖBYG kazandıktan sonra ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü teminat kapsamını daraltamaz, teminat limitini düşüremez. Ayrıca, sigortalı katılım payını arttıramaz; sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarında sigortalı aleyhine değişiklik yapamaz, hasar primine oranına bağlı ek prim uygulayamaz.
Söz konusu düzenlemelere rağmen sigortalının ciddi bir rahatsızlık yaşaması halinde, yenileme sürecinde uygulamada önemli sorunlarla karşılaşılmaktadır. Mevzuata göre ÖBYG’li sözleşmelerde ek prim alınması yasak olmakla birlikte özellikle sözleşmenin ilk yıllarında tanımlanmış olan yüksek oranlı indirimlerin, adeta bu duruma hazırlık yapılmış gibi, ciddi bir sağlık sorunu sonrasında yenileme aşamasında kaldırıldığı görülmektedir.
Bu indirimlerin geri çekilmesiyle birlikte sigortalı, yenileme garantisi bulunmasına rağmen, ödeme gücünü zorlayacak düzeyde yüksek primlerle karşı karşıya kalabilmektedir. Bu durum, yenileme garantisinin sigortalı açısından beklenen koruyucu işlevini zayıflatmakta, hatta bazı hallerde fiilen anlamsız hale getirmektedir.
Söz konusu yeni düzenlemelere göre ÖBYG ise aşağıda madde madde anlatılmıştır:
a) ÖBYG Verilecek Sigortalar
Hangi sigortalara ÖBYG verilebilir
Şirket, özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası yaptırmak isteyen teklif tarihindeki yaş esas alarak 60 yaşını henüz doldurmamış kişilere ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içeren sözleşmeler sunmak zorundadır.
Hangi sigortalara ÖBYG verilemez
Seyahat sağlık sigortaları, ikamet izinlerinde yaptırılacak sağlık sigortaları, vize taleplerinde yaptırılacak seyahat sağlık sigortaları, acil sağlık sigortaları, hastalık sigortaları ÖBYG taahhüdü içeren sözleşme sunma zorunluluğunun kapsamı dışındadır.
b) Sigortalı Adayına Teklif Sunma Şekli ve Koşulu
Ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içermeyen bir sözleşme tek başına sunulamaz. Şirketin ÖBYG taahhüdü içermeyen bir sözleşmeyi akdedebilmesi, ÖBYG taahhüdü içeren bir sözleşmeyi de beraberinde sunma şartına bağlıdır. Ancak şirketin yalnızca ÖBYG taahhüdü içeren bir sözleşmeyi sunması ve akdetmesi mümkündür.
İlgili Genelge’de bu hususa ilişkin verilen örnekler:
Örnek 6:
Şirket, özel sağlık sigortası yaptırmak isteyen 60 yaşını tamamlamış bir kişiyle, ÖBYG taahhüdü içeren bir sözleşme sunmaksızın, ÖBYG taahhüdü içermeyen sözleşme akdedebilir.
Örnek 7:
Şirket, özel sağlık sigortası yaptırmak isteyen 59 yaşındaki bir kişiyle, beraberinde ÖBYG taahhüdü içeren bir sözleşmenin sunulması şartıyla ÖBYG taahhüdü içermeyen sözleşme akdedebilir.
59 yaşındaki kişi ÖBYG taahhüdü içeren sözleşmeyi tercih eder ise:
• Yönetmelikte öngörülen asgari şartları sağlaması koşuluyla 62 yaşında ÖBYG’ye hak kazanabilir.
• Kişi 62 yaşında ÖBYG kazanabilmek için gerekli olan tazminat/prim oranına sahip değilse ÖBYG kazanamaz. Ancak, bu durumda taahhüt süreci devam eder ve ilgili kişi Yönetmelikte düzenlenen asgari şartları müteakip dönemlerde sağlaması şartıyla 63 veya ileri yaşlarında ÖBYG’ye hak kazanabilir. Şirketin sigortalı lehine olacak şekilde Yönetmelikten daha hafif değerlendirme şartları belirlemesi durumunda bu yaş ve süreler değişebilir.
Söz konusu Genelge’de verilen bu örneklere göre 60 yaştan önce başlayan ÖBYG kazanma süreci ileri yaşlarda da devam edebilecektir.
ÖBYG li teklifinin içeriği
ÖBYG taahhüdü poliçede yazılan tüm ana teminatlar için verilir. Şirket tarafından poliçede sayılı bazı teminatlara şerh düşülerek yalnızca bu teminatlara ÖBYG verilmesi veya bu teminatların ÖBYG kapsamı dışında tutulması mümkün değildir. Ancak, ana teminatlar haricinde sunulan ek teminatlar ve sağlanan ek faydalar ÖBYG kapsamında değildir.
ÖBYG kazanma şartları poliçede yazılan tüm teminatlar için aynı olacak şekilde belirlenir. Şirket tarafından poliçede sayılı bazı teminatlara şerh düşülerek bu teminatlar için ÖBYG kazanma şartlarının belirlenmesi mümkün değildir.
ÖBYG’siz teklifinin içeriği
Sözleşme ÖBYG içermese dahi şirket, teşvik amacıyla yenilemelerde ilave indirim, diş bakımı, check-up, psikolojik danışmanlık gibi ek hizmetler ve avantajlar sunabilir. Şirketin, ÖBYG taahhüdü içermeyen sözleşmelerde yenilemeye bağlı çeşitli avantajlar sunması durumunda bunun ÖBYG’den farkı hakkında bilgilendirme yapılır ve poliçede ÖBYG içermediği açıkça yazılır.
ÖBYG’li/ÖBYG’siz tekliflerin birlikte sunulmasının kuralı
ÖBYG taahhüdü içeren sözleşme ile ÖBYG taahhüdü içermeyen sözleşmenin birlikte sunulması durumunda bu iki sözleşme arasında içerik olarak ÖBYG haricinde farklılık olmaması esastır. Şirket, ÖBYG taahhüdü nedeniyle oluşacak prim farkını aktüeryal esaslar dâhilinde hesaplanması ve talep edilmesi halinde SEDDK bu hesaplamanın detaylarını iletmesi zorundadır. Sigorta ettireni ÖBYG taahhüdü içermeyen sözleşmeyi akdetmeye zorlayacak derecede aktüeryal esaslarla uyumlu olmayan prim hesaplamaları veya poliçe içeriği farklılıkları ÖBYG taahhüdü içermeyen bir sözleşmeyi akdedebilmesi, ÖBYG taahhüdü içeren bir sözleşmeyi de beraberinde sunma şartına aykırılık olarak kabul edilir.
Şirket tarafından iki farklı sözleşme sunulması durumunda bu sözleşmelerin isminde sadece “Ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içeren” sözleşme ve “Ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içermeyen” sözleşme şeklinde farklılaşma yapılmak zorundadır.
Tercih sigortalıya aittir.
-Ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içeren veya ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içermeyen sözleşmeler akdedilmesinde sigorta ettirenin tercihi esastır. Sigorta ettirenin ÖBYG taahhüdü içeren sözleşmeyi tercih etmesi durumunda şirket tarafından bu sözleşmenin akdedilmesi zorunludur.
c) ÖBYG Kazanılma Şartları
Ömür boyu yenileme garantisi alınabilmesi için sözleşmede;
a) Poliçe yenileme dönemleri arasında en fazla 1 aya kadar geçen süreler hariç olmak üzere kesintisiz olarak aynı plan ile 3 yıl sigortalı olunması,
b) (a) bendinde belirlenen süre boyunca ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü ödenen toplam tazminatların bu süre boyunca alınan toplam primlere oranının %80’in altında olması
şartlarından daha ağır değerlendirme şartları belirlenemez.
Bunun anlamı şudur: Şirketler, sadece mevzuatta belirlenen şartlar (a fıkrası açısından azami, b fıkrası açısından asgari) veya bu şartlardan sigortalı lehine (örneğin kazanma süresi 2 yıl olması ve/veya hasar prim oranına %90 geçmemesi gibi) olmak üzere değişen şartlar dahilinde OBYG verilebilir. Bu durumda, şirketin taahhüt ettiği şartlar bağlayıcıdır ve poliçe bu şartlara göre uygulanır. Şirket, sözleşmede belirteceği değerlendirme şartlarına uygun olanlara ömür boyu yenileme garantisi verir.
İlgili Genelge’de sözkonusu hususa ilişkin verilen örnekler:
Örnek 8:
Kesintisiz olarak aynı plan ile sigortalı olunması gereken süre 3 yılın üzerinde uygulanamaz. Ancak, ÖBYG kazanılması için bu süre sigortalı lehine azaltılabilir. Örneğin, 2 yıl kesintisiz sigortalı olunması şartı sunulabilir. Ayrıca herhangi bir şarta bağlanmaksızın doğrudan ilk poliçede ÖBYG verilebilir.
Örnek 9:
Belirlenecek sürede dikkate alınacak toplam tazminatların toplam primlere oranının %80’in altında olması şartı; %70, %60 gibi daha düşük bir oran şartıyla sunulamazken, sigortalı lehine %90, %100 gibi daha yüksek oranlarda bu şartın sunulması mümkündür. Ayrıca, herhangi bir tazminat ve prim oranı gözetilmeksizin de ÖBYG verilebilir.
Şirket tarafından sözleşme yenilemelerine ilişkin yukarıda bahsi geçen ömür boyu yenileme garantisinden farklı taahhütler, yenileme garantisi adı altında veya ömür boyu yenileme garantisi izlenimi yaratacak şekilde verilemez
-Sigorta ettirenin kendisine sunulan ÖBYG taahhüdü içeren sözleşme kapsamında sigortalanmayı tercih etmesi durumunda ÖBYG hakkı kazanılana kadar yapılacak sözleşme yenilemelerinde şirket taahhüdü devam eder. Şirket, sözleşmede belirlediği değerlendirme şartları sağlandığı takdirde sigortalıya ÖBYG verir. Şirket kendi şartlarından daha ağır olan mevzuattaki şartların sağlanmadığını ileri sürerek ÖBYG vermekten kaçınamaz.
İlgili Genelge’de sözkonusu hususa ilişkin verilen örnekler:
Örnek 10:
Şirketin sözleşmede Yönetmelikte öngörülen azami şartlarla aynı olacak şekilde 3 yıl sigortalı olunması ve ödenen toplam tazminatların toplam primlere oranının %80’in altında olması şartlarını araması durumunda kişinin ÖBYG kazanıp kazanmadığı her seferinde önceki 3 yıl gözetilerek belirlenir. 3 yıl sigortalı olan kişinin 4 üncü yılında tazminat prim oranı %85 ise bu kişi ÖBYG kazanamaz. Ancak, şirketin ÖBYG taahhüdü devam eder. Kişinin 5 inci yılında tekraren son 3 yılı dikkate alınır ve birinci yıl hesaba katılmaz. Kişinin 5 inci yılında son 3 yılı dikkate alınarak hesaplanan tazminat prim oranı %80’in altındaysa kişi 5 inci yılında ÖBYG kazanır.
Örnek 11:
Şirketin sözleşmede Yönetmelikte öngörülen azami şartlardan daha hafif ve sigortalı lehine bir yıl sigortalılık ve bu yıl için ödenen toplam tazminatların toplam primlere oranının %100’ün altında olması şartlarını araması durumunda ilk yıl tazminat prim oranı %100’ün altında olan kişi ÖBYG kazanır. Tazminat prim oranı ilk yıl %100’ün üzerinde olan kişinin ÖBYG kazanıp kazanmadığı her seferinde önceki yıl gözetilerek belirlenir. Sigortalılık süresince kişinin bir sigorta döneminde tazminat prim oranının %100’ün altında olması durumunda kişi ÖBYG kazanır.
Bu örneklere göre, mevzuatta öngörülen asgari hasar/prim oranı ya da şirket tarafından belirlenen daha lehe hasar/prim oranı, ilk üç yıl içinde veya şirketin öngördüğü daha uzun ve avantajlı süre sonunda sağlanmamış olsa dahi, hak tamamen ortadan kalkmamaktadır. Zira izleyen yıllarda, son üç yıllık dönem esas alınarak (veya şirket tarafından belirlenen daha lehe süre dikkate alınarak) yeniden hesaplama yapılmaya devam edilmekte; gerekli oran sağlandığında ise sonraki yenilemeler bakımından ÖBYG elde edilebilmektedir.
Dolayısıyla sistem, belirli bir başlangıç döneminde şartın sağlanamaması hâlinde kalıcı bir hak kaybı öngörmemekte; aksine, sonraki dönem performansına göre güvence kazanılmasına imkân tanımaktadır.
Eğer kurulacak sözleşmede söz konusu şartlardan daha ağır ve sigortalı aleyhine şartlar belirlenmesi halinde geçersiz sayılır ve bu sözleşmelerde yukarıdaki azami şartlar uygulanır ve şirket bu şartları sağlayan sigortalıya ÖBYG vermekten kaçınamaz.
Mevcut rahatsızlıklar
-Şirket, ömür boyu yenileme garantisi içerecek ilk sözleşmenin teminatlarını ve primini tespit edebilmek için geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumu ve bu durumdaki gelişmeleri de dikkate alır.
-Şirket, sigortalının mevcut veya riskli hastalık ve rahatsızlıklarına, özel şartlarda belirleyeceği kurallar dâhilinde, hastalık ek primi, limit veya sigortalı katılım payı uygulayabilir veya bunları teminat kapsamı dışında bırakabilir.
-Şirket tarafından sigortalının geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumu ve bu durumdaki gelişmelere ilişkin yapılan değerlendirme yalnızca ÖBYG taşıyacak ilk sözleşmenin teminatlarını ve primini tespit edebilmek için yapılabilir. Şirket, bu değerlendirmeyi öne sürerek sözleşmede belirlenen şartlara uygun kişilere ÖBYG vermekten kaçınamaz.
İlgili Genelge’de sözkonusu hususa ilişkin verilen örnekler:
Örnek 12:
Şirket ÖBYG taşıyacak ilk sözleşmenin akdinden önce yapmış olduğu değerlendirme neticesinde sigortalıya hastalık ek primi uygulamaya karar verebilir. Ancak değerlendirme neticesinde hastalık ek primi uygulanması, sözleşmede ve mevzuatta belirlenen ÖBYG kazanma şartlarının uygulanmasına engel teşkil etmez. Şirketin hastalık ek primi uyguladığı sigortalı eğer aynı zamanda Yönetmelikte öngörülen azami şartlara uygun olacak şekilde sözleşmede belirlenmiş şartları sağlıyorsa ÖBYG’ye hak kazanır.
Örnek 13:
Şirket ÖBYG taşıyacak ilk sözleşmenin akdinden önce yapmış olduğu değerlendirme neticesinde bazı rahatsızlıkların teminat kapsamı dışında bırakılmasına karar verebilir. Ancak, bu durum sigortalı için ÖBYG kazanma şartlarının uygulanmasına engel teşkil etmez. Şirketin bazı rahatsızlıkları teminat kapsamı dışında bıraktığı sigortalı eğer aynı zamanda Yönetmelikte öngörülen azami şartlara uygun olacak şekilde sözleşmede belirlenmiş şartları sağlıyorsa ÖBYG’ye hak kazanır.
Bu örneklere göre şirkete sadece ilk poliçe öncesi rahatsızlıklara ek prim isteme veya istisna koyma hakkı verilmiştir.
Bakmakla yükümlü olduğu kişileri ilave etmek
-Mevzuatın öngördüğü şartlara uygun olması koşuluyla, sözleşmeye sonradan dâhil olan sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişiler için sigortalıdan farklı ÖBYG kazanma şartları öngörülecek ise bu durum ÖBYG taahhüdü taşıyan ilk sözleşmenin özel şartlarında açıkça belirtilir. Aksi halde, bu kişilerin sigortalı ile aynı şartlara tabi olduğu kabul edilir.
İhbar edilmemiş veya yeterince bildirilmemiş tazminatlar
-Söz konusu Genelge’de, ÖBYG değerlendirmesi yapıldıktan sonra, garantinin kazanıldığı sigortalılık dönemine ait tazminat taleplerinin şirkete daha sonra ulaşması halinde, şirketin yeniden değerlendirme yapabileceği öngörülmüştür.
d) ÖBYG Kazanımları
Sigortalı şirketin azami ÖBYG şartlarını esas alması halinde bu şartlara veya şirket belirlendiği daha lehe ÖBYG şartlarına göre ÖBYG hak kazanır. Şirket, sigortalının ömür boyu yenileme garantisi aldıktan sonraki dönemde;
a) Ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü teminat kapsamını daraltamaz, teminat limitini düşüremez, sigortalı katılım payını arttıramaz; sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarında sigortalı aleyhine değişiklik yapamaz.
b) Ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü hastalık ek primi uygulayamaz.
c) Ödenen tazminatların sözleşme primine oranına bağlı ek prim uygulayamaz.
Dikkat edilirse, değişiklik öncesi Yönetmelik maddesi aynen korunmuştur.
-ÖBYG kazanılan sözleşmeler için sigorta ettiren veya sigortalı, sözleşmeyi yenilememe hakkına sahiptir. ÖBYG kazanılmış sözleşmelerde sigortalının veya sigorta ettirenin talebi üzerine yenilememe veya 1 aylık yenileme süresi dolduğu halde yenilememe durumları hariç olmak üzere tüm yenileme poliçelerinde yukarıda verilen ÖBYG kazanımları korunur.
-ÖBYG kazanan sigortalı, sözleşmesinin aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi hakkına sahip olur. ÖBYG kazanılan sözleşmenin tarafı olan sigorta ettiren sözleşmenin yenilenmesi yönünde talebi mevcut oldukça şirket sözleşmeyi aynı plan ile sigortalının vefatına kadar yenilemek zorundadır. Şirketin ÖBYG’nin devam edeceği süre için bir yaş veya süre sınırı koyması mümkün değildir.
-Şirket, ÖBYG kazanan sigortalıya sunduğu teminatlar için sigorta ettiren tarafından ödenmesi gereken primi aktüeryal esaslar dâhilinde belirler.
Bunun anlamı şudur: OBYG’li poliçe sahiplerine, ÖBYG yaşlarına göre şirketin o ürünün genel havuzu için belirlediği fiyatın dışında bir prim uygulanamaz. Örneğin, 56 yaş için genel sağlık sigortası risk primi 50 bin TL olarak belirlenmişse, sigortalı kansere yakalandı diye bu primin 100 bin TL’ye çıkarılması mümkün değildir.
Ancak burada önemli bir sorun vardır: Sigortalının, kendi yaş grubu için şirketin uyguladığı “genel havuz fiyatının” ne olduğunu bilmesi fiilen mümkün değildir. Sadece SEDDK aktüeryal esaslara dayalı fiyat verilip verilmediğini, şikayet olması halinde denetleyebilecektir. Burada genel havuz fiyat tanımının söz konusu Yönetmelikte yapılmaması bir eksikliktir.
Öte yandan ilk poliçede mevcut bazı rahatsızlıkların (örn. kanser) istisna kapsamında tutulması veya ek prim alınması suretiyle ÖBYG verilmesi hâlinde, yaş bazlı sağlık sigortası havuzunun hasar/prim oranına göre oluşan fiyatlamada esas alınan risk unsurların farklı olması, söz konusu denetimi güçleştirecektir.
-Sigortalının ÖBYG taahhüdü içeren bir sözleşme kapsamında sigortalanması veya bu garantiyi kazanmış olması şirketin TTK kapsamındaki sigorta ettiren, sigortalı veya temsilcinin yanlış beyanından kaynaklanan haklarının kullanımı için bir engel teşkil etmez.
e) ÖBYG ye İlişkin Bilgilendirme
Uygulamada özellikle ÖBYG’li poliçelerde, sigorta süresi içinde önemli bir rahatsızlık ortaya çıktığında şirketlerin bu indirimleri kaldırdığı görülmektedir. Eğer sigortalı, sözleşmenin başında bu indirimlerin geçici olduğu ve hangi hallerde kaldırılabileceği konusunda yeterince bilgilendirilmemişse, indirimlerin kaldırılması sigortalı açısından ciddi bir sürpriz ve hatta şok etkisi yaratabilmektedir.
Bu durumun en kritik sonucu ise emeklilik dönemlerinde ortaya çıkmaktadır. Gelirin düştüğü bir dönemde, indirimlerin kaldırılmasıyla primlerin ani şekilde yükselmesi, sigortalının sağlık sigortasını sürdüremez hâle gelmesi riskini doğurur. Yani sistem, tam da en fazla ihtiyaç duyulan dönemde sigortalıyı koruyamaz hâle gelebilir.
Bu nedenle hem bilgilendirme yükümlülüğünün eksiksiz yerine getirilmesi hem de indirimlerin niteliğinin (kalıcı mı, geçici mi, hangi şartlarda kaldırılabileceği) poliçe üzerinde açık ve tartışmaya yer bırakmayacak şekilde gösterilmesi büyük önem taşımaktadır.
Bu kapsamda, poliçe ve bilgilendirme formunda ‘verilen indirimlerin’ açık ve şeffaf biçimde belirtilmesi gerekmektedir.
Sözkonusu yeni düzenlemelere göre bilgilendirme;
-Akdedilen sözleşmelerde ÖBYG taahhüdünün mevcut olup olmadığı, ÖBYG taahhüdü içeriyor ise bu garantinin kapsamı ve kazanılma şartları bilgilendirme metninde ve sözleşme özel şartlarında açıklanır.
ÖBYG Taahhütlü Poliçelerde
-Ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü kapsamında yenilenen poliçelerde, ÖBYG değerlendirme şartlarına uygunluk durumu hakkında bilgilere yer verilir.
-ÖBYG taahhüdü içeren bir sözleşmenin akdedilmesi durumunda poliçede veya katılım sertifikasında aşağıdaki ibareye en az 12 puntoyla yazılacak şekilde açıkça yer verilir.
“Bu poliçe/katılım sertifikası kapsamında sunulan teminatlar için Ömür Boyu Yenileme Garantisi Taahhüdü bulunmaktadır. Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkı kazanılana kadar sigortalı bu garantiye sahip sayılmaz. Ömür Boyu Yenileme Garantisinin kazanılması için << burada ÖBYG kazanma şartları yazılacaktır >> şartlarının sağlanması gereklidir. Son << buraya ilgisine göre 1, 2 veya 3 yazılacaktır >> yıla ait toplam tazminatlarınızın toplam primlerinize oranı %…’dır.”
ÖBYG Taahhütsüz Poliçelerde
-ÖBYG taahhüdü içeren bir sözleşme ile birlikte sunulmasına rağmen sigorta ettiren tarafından tercih edilen ÖBYG taahhüdü içermeyen sözleşmenin akdedilmesi durumunda, şirket sözleşmenin yenilenmesine bağlı ek avantajlar sunuyorsa bunun ÖBYG olmadığı hakkında bilgilendirme metninde ve sözleşme özel şartlarında açıklamalara yer verilir.
– ÖBYG taahhüdü içeren bir sözleşme ile birlikte sunulmasına rağmen sigorta ettiren tarafından tercih edilen ÖBYG taahhüdü içermeyen sözleşmenin akdedilmesi durumunda poliçede veya katılım sertifikasında aşağıdaki ibareye en az 12 puntoyla yazılacak şekilde açıkça yer verilir.
“Bu poliçe/katılım sertifikası kapsamında sunulan teminatlar için Ömür Boyu Yenileme Garantisi Taahhüdü bulunmamaktadır.”
ÖBYG Kazanılan Poliçelerde
-Akdedilen sözleşmelerde ÖBYG kazanılmış ise kazanılan garantinin hüküm ve sonuçları bilgilendirme metninde ve sözleşme özel şartlarında açıklanır.
-Sigortalının ömür boyu yenileme garantisi kazandığı durumda, yenilenen her poliçe veya katılım sertifikasında ömür boyu yenileme garantisinin mevcut olduğu açıkça yazılır.
-ÖBYG’nin kazanıldığı ilk sözleşmede ve yenilenen sonraki sözleşmelerde, poliçede veya katılım sertifikasında aşağıdaki ibareye en az 12 puntoyla yazılacak şekilde açıkça yer verilir.
“Bu poliçe/katılım sertifikası kapsamında sunulan teminatlar için Ömür Boyu Yenileme Garantisi kazanılmıştır. Ömür Boyu Yenileme Garantisi kazanmış sözleşmeniz talebiniz doğrultusunda aynı plan ile ömür boyu yenilenir. Bu garantinin devam etmesi için poliçe bitiş tarihinden itibaren bir ay içerisinde poliçenin/katılım sertifikasının yenilenmesi gerekmektedir.”
f) ÖBYG Kazananların Listesi
-Ömür boyu yenileme garantisi kazanan sigortalıların listesi Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi tarafından tutulur.
-Şirket; ömür boyu yenileme garantisi kazanmış sigortalıların bilgisini, ömür boyu yenileme garantisi içeren yeni sözleşmenin akdedildiği tarihten itibaren aşağıdaki bilgileri beş iş günü içerisinde SBM’ye iletmekle yükümlüdür.
(a) Söz konusu Yönetmeliğin öngördüğü azami şartların sağlanması yoluyla ÖBYG kazanılması halinde bu bilgi. (Şirket tarafınca daha hafif şartlar öngörmesine rağmen sigortalının anılan Yönetmelik azami ÖBYG şartları da sağlamış sigortalıları, bu durum kendilerine bildirir.)
(b) Söz konusu Yönetmeliğin öngördüğü azami şartlardan daha hafif şartlarda ÖBYG kazanılmış ise aşağıdaki bilgiler iletilir.
(i) ÖBYG hak kazanma süresi,
(ii) ÖBYG hak kazanımına esas tazminat/prim oranı,
(iii) ÖBYG taahhüdü içeren ilk sözleşmenin düzenlenme tarihi,
(iv) ÖBYG şartlarının sağlandığı dönem aralığı.
SBM yukarıda verilen (a) ve (b) numaralı bentlerinde yer verilen sigortalıları ayırarak listeyi tutar.
Şirket tarafından SBM’ye yapılacak bildirim, sözleşmeye sonradan dâhil olan sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bu kişilerin ÖBYG kazandığı tarihi takip eden sözleşme yenilemesinden itibaren beş iş günü içerisinde yapılır. Ancak, ÖBYG ilk kazanıldığı tarihten itibaren geçerlidir.
1.5. Plan Değişikliği
Son değişiklikten önce Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği uyarınca, plan değişikliği talepleri, şirketin özel şartlarda belirtilen koşulları çerçevesinde ve kabulü halinde gerçekleşir. Plan değişikliği talebinin şirket tarafından uygun bulunmaması durumunda mevcut sözleşmedeki şirket taahhütleri devam eder.
Söz konusu Yönetmelikte son değişiklikle getirilen plan değişikliği kuralları ise şöyledir:
Sigorta yaptırmak isteyen kişiler şirket nezdinde teminat kapsamı, teminat limitleri ve şirketin ödeme yüzdesi veya sigortalı katılım payı ihtiva eden ve bunlar poliçe üzerinde açıkça yazılması şartıyla belli bir plan dâhilinde sigortalanır. Şirkette aynı planda kalındığı sürece izleyen yenilemelerde hem yeni bekleme süreleri konulamaz hem de ömür boyu yenileme garantisi hakkının korunur.
Bu kapsamda;
-ÖBYG’li poliçelerde yenilemelerde iyiniyet prensipleri kapsamında güncel ekonomik koşullara uyum sağlamak amacıyla tıbbi hizmet maliyetlerini ve enflasyon oranlarını gözeterek teminat limitlerinde rutin artışlar yapmakla yükümlüdür. Bu şekilde teminat limitlerinde yapılan artışlar, plan değişikliği olarak değerlendirilmez. Şirket teminat limitlerinde yapılan artışlar nedeniyle sigortalının ÖBYG’ye ilişkin haklarını sınırlandıramaz ve tekrar bekleme süresi uygulayamaz.
Buna göre, tıbbi hizmet maliyetleri ile enflasyon oranları dikkate alınarak teminat limitlerinde yapılacak rutin artışların poliçe kapsamına yansıtılması zorunludur. Ancak söz konusu Genelgede açık bir hüküm yer almamakla birlikte, bunun dışında sigortalının talep ve onayı dışında teminat artışı yapılmaması gerekir. Zira teminat limitindeki artış, doğrudan prim artışına da yol açacağından, sigortalının ödeme gücünü zorlayabilecek ve hatta sigorta yaptırmaktan vazgeçmesine neden olabilecek bir araç hâline getirilmemelidir.
Sigorta ettiren plan değişikliği talebinde bulunabilir, ancak değişiklik taleplerin şirketin koşulları çerçevesinde ve kabulü hâlinde gerçekleşir, aksi halde mevcut sözleşmedeki şirket taahhütleri devam eder. Plan değişikliğine ilişkin koşullar özel şartlarda belirtilir.
Bu kapsamda;
-Sözleşmenin aynı plan ile yenilenmesi veya daha alt veya dar kapsamlı bir plana geçilmesi durumunda önceden uygulanan bekleme süreleri ve ÖBYG’ye ilişkin kazanımlar korunur.
-Sigortalının daha üst veya geniş kapsamlı bir plana geçmesi durumunda ÖBYG hakkı şirket tarafından yeniden değerlendirilebilir ve sözleşmede uygulanacak yeni teminatlar için bekleme süresi öngörülebilir.
-Plan değişikliği işlemlerinde yeni planın “daha alt veya dar” veya “daha üst veya geniş” kapsamda olup olmadığına ilişkin yapılacak değerlendirmede; teminat kapsamı, teminat limitleri ve şirketin ödeme yüzdesi veya sigortalı katılım payı ve poliçede yazılması gereken hususlar göz önünde bulundurulur. Şirket, ayrıca bu değerlendirmeyi yaparken anlaşmalı sağlık kuruluşu ağını da dikkate alabilir.
-Özel sağlık sigortalı bir plandan aynı/benzer teminatlara veya daha dar teminatlara sahip bir tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortalı bir plana geçilmesi, daha alt veya dar kapsamlı bir sigorta kabul edilir ve önceden uygulanan bekleme süreleri ve ÖBYG’ye ilişkin kazanımlar korunur.
İlgili Genelge’de sözkonusu hususa ilişkin verilen örnekler:
Örnek 14:
Ayakta ve yatarak tedavi teminatı bulunan bir özel sağlık sigortasından; yeniden ayakta ve yatarak tedavi teminatı bulunan bir tamamlayıcı sağlık sigortasına veya sadece yatarak tedavi teminatı bulunan bir tamamlayıcı sağlık sigortasına plan değişikliği daha alt veya dar bir plan ile sigortalanma olarak değerlendirilir.
Ayakta ve yatarak tedavi teminatı bulunan bir tamamlayıcı sağlık sigortasından; yeniden ayakta ve yatarak tedavi teminatı bulunan bir özel sağlık sigortasına veya sadece yatarak tedavi teminatı bulunan bir özel sağlık sigortasına plan değişikliği halinde şirket ÖBYG’nin devamı konusunda yeniden değerlendirme yapabilir.
1.6. Başka Şirkete Geçiş
Son değişiklikten önce Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği uyarınca, sigortalının kazanmış olduğu tüm hak ve yükümlülüklerin başka bir sigorta şirketine devredilmesi ve sözleşmenin yeni şirkette devam ettirilmesi talep edilebilmekteydi. Ancak bu geçiş işlemi, yeni sigorta şirketinin kendi risk kabul ve poliçe koşulları çerçevesinde değerlendirilir ve ancak şirketin kabulü hâlinde gerçekleşirdi. Geçişe ilişkin usul ve esaslar ise bilgilendirme formu ile poliçenin özel şartlarında açıkça belirtilirdi.
Söz konusu Yönetmelikte son değişiklikle getirilen başka şirkete geçiş kuralları ise şöyledir:
Geçiş Talebinin Kabulü
-Sigortalının kazandığı hak ve yükümlülüklerinin hastalık ve sağlık sigortası branşında faaliyette bulunan başka bir şirkete geçişi ve sözleşmenin geçiş yapılan şirkette devamı talep edilebilir. Geçiş işlemlerinde, geçiş yapılacak yeni şirket SBM tarafından tutulan liste üzerinden sigortalının ömür boyu yenileme garantisi olup olmadığını sorgular. Şirket bu kapsamda, yapılan sorgulama neticesinde ömür boyu yenileme garantisi kazanmış sigortalıların geçiş işlemi, ancak yeni şirketin koşulları çerçevesinde ve kabulü hâlinde gerçekleşir. Geçiş işlemi koşulları, bilgilendirme metni ve özel şartlarda belirtilir (Yönetmelik 9/A madde, birinci fıkrası).
Benzer veya üst planlı sağlık sigortasına geçiş
-Bir şirketten azami olarak yukarıda anlattığı gibi yer alan şartları sağlayarak ömür boyu yenileme garantisi alanlar veya sigortalının ÖBYG taahhüdü ve ÖBYG kazandığı toplam sigortalılık süresi içinde Yönetmelikte öngörülen azami ÖBYG şartları sağlayanlar başka bir şirkete geçişinin kabul edilmesi hâlinde, bu kişiler için ömür boyu yenileme garantisi yeni şirkette devam eder. Yeni şirket, sigortalının veya sigorta ettirenin daha alt veya dar kapsamlı bir planda sigortalanma talebi mevcut olmadıkça, ömür boyu yenileme garantisi alınan sözleşmenin teminat kapsamını daraltamaz, teminat limitini düşüremez ve sigortalı katılım payını arttıramaz. Ancak ömür boyu yenileme garantisi almış sigortalının tabi olduğu plandan daha üst veya geniş kapsamlı bir plan dâhilinde başka bir şirkete geçiş yapmak istemesi durumunda, ömür boyu yenileme garantisi hakkı geçiş yapılacak yeni şirket tarafından yeniden değerlendirilir. Bu durumda ek teminatlar, artan riskler ve maliyetler dikkate alınarak yeni şartlar belirlenebilir. (Yönetmelik 9/A madde, üçüncü fıkrası)
Buna göre alt plan talep edilmesi durumunda, ÖBYG korunmaya devam eder. Ancak daha alt veya dar kapsamlı plandan kaynaklı olarak;
• teminatlarda daraltmaya gidilebilir,
• teminat limitleri düşürülebilir,
• sigortalının katılım payı artırılabilir.
İlgili Genelge’de sözkonusu hususa ilişkin verilen örnek:
Örnek 15 :
Şirket tarafından ÖBYG kazanma şartlarının 2 yıl sigortalılık ve bu dönem için toplam tazminatların toplam primlere oranının %80’in altında olması şartları öngörülmüş bir sigortalının;
• İlk iki sigortalılık döneminde toplam tazminatlarının toplam primlerine oranı %70,
• Üçüncü sigortalılık döneminin sonunda toplam tazminatlarının toplam primlerine oranı %70’tir.
Bu durumda; sigortalı ikinci dönemin sonunda ÖBYG kazanır. Sigortalı, ayrıca, üçüncü dönemin sonunda Yönetmelikte öngörülen azami koşulları da sağlar ve bu dönemden sonra yapılacak bir Geçiş işleminde her hâlükârda Yönetmeliğin 9/A maddesinin üçüncü fıkrası uygulanır.
Başka bir ifadeyle, yeni şirket sigortalının geçişini kabul ettiği takdirde ÖBYG aynı şartlarla korunur. Yani sigortalının yaşına ve genel risk havuzuna göre belirlenen yenileme garantisi devam eder.
Azami ÖBYG şartları taşımadan ÖBYG kazananların geçişi
-Yönetmelikte tanımlanan azami şartları sağlamamasına rağmen ÖBYG kazanan sigortalıların tespitinde şirket kurallarının yanında Yönetmelik hükümleri de göz önünde bulundurulur.
Şirket bu şekilde geçiş talebinde bulunan sigortalıya ÖBYG hakkı vermeyebilir. Bu durumda sigortalı, ÖBYG’ nin korunması amacıyla mevcut sözleşmesine devam edebilir. ÖBYG’ nin devamı için sözleşmenin yenileme süresi içinde yenilenmesi yeterlidir. (Yönetmelik 9/A madde, dördüncü fıkrası)
İlgili Genelge’de söz konusu hususa ilişkin verilen örnek:
Örnek 16 :
Şirket tarafından ÖBYG kazanma şartlarının 2 yıl sigortalılık ve bu dönem için toplam tazminatların toplam primlere oranının %80’in altında olması şartları öngörülmüş bir sigortalının;
• İlk iki sigortalılık döneminde toplam tazminatlarının toplam primlerine oranı %70,
• Üçüncü sigortalılık döneminin sonunda toplam tazminatlarının toplam primlerine oranı %100,
• Sekizinci sigortalılık döneminin sonunda son üç yılın toplam tazminatının toplam primlere oranı %75’tir.
Bu durumda; sigortalı ikinci dönemin sonunda ÖBYG kazanır. Geçiş durumunda;
• Üçüncü dönemin sonunda yapılacak bir Geçiş işleminde yeni şirketin ömür boyu yenileme garantisinin devamı konusunda değerlendirme hakkı saklıdır.
• Sekizinci dönemin sonunda yapılacak bir Geçiş işleminde ise ömür boyu yenileme garantisi yeni şirkette devam eder. Alt veya üst seğmen planlara ilişkin olması halinde, alt seğmende şartları aleyhe değişiklik yapılamaz, üst seğmen de ise şirketin yeniden değerlendirme yapabilir.
Geçiş işleminin şekli
-Geçiş işlemlerinde sigortalılar hakkında ihtiyaç duyulan bilgilerin SBM’ den temin edilmesi esastır. Geçiş işlemlerine esas bilgiler şirketler arasında doğrudan paylaşılamaz. Şirket, başka şirkete geçiş talebinde bulunan sigortalıya ait gerekli verileri, talebin kendine ulaştığı tarihten itibaren beş iş günü içinde SBM’ ye iletmekle yükümlüdür. Geçiş işlemlerinde sigortalılar hakkında ihtiyaç duyulan bilgiler SEDDK tarafından belirlenir ve bu bilgiler haricinde şirket tarafından sigortalıdan ayrıca bilgi ve belge talebinde bulunulamaz. (Yönetmelik 9/A madde, ikinci fıkrası)
-Geçiş yapmak isteyen sigortalının ömür boyu yenileme garantisine sahip olup olmadığına ve bu garantiyi söz konusu Yönetmeliğin öngördüğü azami koşulları sağlayarak kazanıp kazanmadığına ilişkin bilgiler SBM’ den temin edilir. Özetle, geçişler SBM üzerinden ve SBM verisi üzerinden yapılabilecektir. (Yönetmelik 9/A madde, beşinci fıkrası)
Yeni Planın Değerlendirilmesi
Geçiş işlemlerinde yeni planın “daha alt veya dar” veya “daha üst veya geniş” kapsamda olup olmadığına ilişkin yapılacak değerlendirmede; teminat kapsamı, teminat limitleri ve şirketin ödeme yüzdesi veya sigortalı katılım payı ve poliçede yazılması gereken hususlar göz önünde bulundurulur. Şirket, ayrıca bu değerlendirmeyi yaparken anlaşmalı sağlık kuruluşu ağını da dikkate alabilir.
-Özel sağlık sigortalı bir plandan aynı/benzer teminatlara veya daha dar teminatlara sahip bir tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortalı bir plana geçiş işlemi, daha alt veya dar bir plana geçiş olarak kabul edilir.
İlgili Genelge’de söz konusu hususa ilişkin verilen örnekler:
Örnek 17:
Ayakta ve yatarak tedavi teminatı bulunan bir özel sağlık sigortasından; yeniden ayakta ve yatarak tedavi teminatı bulunan bir tamamlayıcı sağlık sigortasına veya sadece yatarak tedavi teminatı bulunan bir tamamlayıcı sağlık sigortasına geçiş yapılması daha alt veya dar bir plan ile sigortalanma olarak değerlendirilir.
Ayakta ve yatarak tedavi teminatı bulunan bir tamamlayıcı sağlık sigortasından; yeniden ayakta ve yatarak tedavi teminatı bulunan bir özel sağlık sigortasına veya sadece yatarak tedavi teminatı bulunan bir özel sağlık sigortasına geçiş yapılması halinde yeni şirket ÖBYG’nin devamı konusunda yeniden değerlendirme yapabilir.
Geçişten sonra yeni şirketin risk seleksiyonu farklı olduğu için istisna durumuna ve yaşına göre uygulanacak genel fiyat seviyesi farklı olabilir. Başka bir deyişle, yeni şirketin eski şirketin fiyatını verme şartı olamaz.
Geçiş işlemlerinde bilgi paylaşımı
-Geçiş işlemlerine esas bilgiler ancak SBM üzerinden temin edilebilir. SBM iletilecek geçiş işlemine esas bilgiler SEDDK uygun görüşü alınarak SBM tarafından hazırlanan bir veri deseni üzerinden SBM iletilir.
-SBM tarafından geçiş isteminde bulunan sigortalılara ait bilgiler mevcut şirketten talep edilir. Mevcut şirket talebin kendisine ulaştığı tarihten itibaren beş iş günü içinde SBM ilgili geçiş işlemine esas bilgileri iletir. Mevcut şirket tarafından iletilen bilgiler ile birlikte varsa SBM nezdinde halihazırda mevcut olan sigortalı bilgileri geçiş yapılacak yeni şirket/şirketlerin erişimine bir ay boyunca açık tutulur.
1.7. Sözleşme Sona Erdirmesi
Söz konusu Yönetmeliğe göre;
-Sigorta ettiren ve sigortalı, sözleşme tanzim tarihinden itibaren ilk otuz gün içerisinde iptal talebinde bulunursa ve bu süre içerisinde sigortalıya veya adına herhangi bir tazminat ödenmemişse, ödenen primler beş iş günü içerisinde kesintisiz olarak iade edilir. Sonraki günlerde yapılan iptal talebi üzerine şirketin hak etmediği prim sözleşme özel şartlarına göre aynı süre içerisinde iade edilir.
-Sigorta ettirenin vefatı durumunda kanuni varislerin vereceği muvafakatname ile sigorta ettiren değiştirilerek sözleşme devam ettirilebilir. Kanuni varislerin sözleşmenin devamını kabul etmediği durumda, şirketin hak etmediği prim sözleşme özel şartlarına göre kanuni varislere iade edilir ve sigortalıya konu hakkında yazılı veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla bilgilendirme yapılır.
-Sigortalının vefatı durumunda şirketin hak etmediği prim sigorta ettirene, vefat eden sigortalının aynı zamanda sigorta ettiren olması durumunda ise kanuni varislerine sözleşme özel şartlarına göre iade edilir. Sigortalının tedavi görürken vefat etmesi durumunda, tedavi süresi içerisinde oluşan giderler sözleşmenin teminat kapsamı ve şartları dahilinde sağlık hizmeti sunucusuna veya kanuni varislerine ödenir.
Bu Yönetmelik hükmüne göre şirketin hak etmediği prim sözleşme özel şartlarına göre ödenmesi öngörülmüş, ancak TTK’da uzun süreli hayat sigortaları hariç prim iadesi gün esasına göre yapılması zorunludur.
Söz konusu Genelde ise şirket; sözleşme süresinin bitmesinden önce kabul ettiği, ancak sözleşme süresi içerisinde gerçekleşmeyen tetkik ve tedavilere ilişkin teminat uygulama esaslarını özel şartlarda belirleyeceği öngörülmüştür.
1.8. Grup Sağlık Sigortaları
Son değişiklikten önce Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinin Grup Sigortalara ilişkin şu esaslar bulunmaktaydı;
-Grup sözleşmesinden ömür boyu yenileme garantisi alarak ayrılan kişi veya kişiler, özel şartlarda belirtilen süre içinde başvurmak kaydıyla, sigortalılıklarını şirketin aynı planı içerir, yoksa en yakın planı haiz bireysel tarifelerinden biriyle devam ettirebilirler.
-Gruptan ayrılarak bireysel olarak kazandığı tüm hak ve yükümlülüklerinin hastalık ve sağlık sigortası branşında faaliyette bulunan başka bir şirkete geçmek istemesi halinde, geçiş işlemi, yeni şirketin koşulları çerçevesinde ve kabulü halinde gerçekleşir. Geçiş işlemi koşulları bilgilendirme formunda ve özel şartlarda belirtilir. Bu durumda grup sözleşmelere ilişkin geçiş işlemlerinde sigortalılar hakkında ihtiyaç duyulan bilgilerin SBGM’den temin edilmesi esastır. Ancak, istenilen bilgilerin SBGM tarafından sağlanamaması durumunda bunun sigorta ettirenden ve/veya sigorta ettirenin onayıyla önceki sigorta şirketlerinden temin edilmesi de mümkündür. Edinilen bilginin üçüncü şahıslara karşı gizli tutulması şirketin yükümlülüğündedir.
Söz konusu Yönetmelikte son değişiklikle getirilen grup sigortasına ilişkin kurallar ise şöyledir:
-Sigorta ettiren tarafından, belirli kıstaslara göre kimlerden oluştuğunun belirlenebilmesi imkanı bulunan bir gruba dahil kişiler lehine, tek bir sözleşme ile sigorta yapılabileceği, sözleşmenin devamı sırasında gruba dahil herkes sigortadan, grup sigortası sözleşmesi sonuna kadar yararlanabileceği, sözleşmenin yapılmasından sonra grubun on kişinin altına düşmesi sözleşmenin geçerliliğini etkilemeyeceği öngörülmüştür.
-Grup sözleşmesi kapsamındaki sigortalı, sigorta ettiren ve şirket arasında akdedilen sigorta sözleşmesi kapsamında ÖBYG taahhüdü içeren veya ÖBYG taahhüdü içermeyen bir plan sigortalanır. Bu süreçte garanti taahhüdü içeren veya içermeyen sözleşmeyi tercih hakkı sigorta ettirendedir. ÖBYG taahhüdü grup sözleşmesi için verilir. 60 yaşını henüz doldurmamış kişilere ÖBYG li plan sunmak şartı, ancak sigortalının tercihine göre ÖBY li veya ÖBYG siz tanzim edilebileceği hususu saklı kalmak şartıyla aynı grup sözleşmesi kapsamında sigortalanan kişilerin bir kısmına ÖBYG taahhüdü verilmesi ve bir kısmına ise bu garanti taahhüdünün verilmemesi mümkün değildir.
-Grup sözleşmelerinde ÖBYG taahhüdü içeren sözleşmelerin sunumu ve garantinin kazanılma şartları bireysel sözleşmeler için öngörülen şartlara tabi olup, bu hususlarda şirket tarafından grup sözleşmeleri ile bireysel sözleşmeler arasında bir uygulama farklılığı öngörülemez.
-Grup sözleşmesindeki sigortalının ömür boyu yenileme garantisine ilişkin kazanımları, kişi gruptan ayrıldıktan sonra sonuç doğurur.
-Grup sözleşmesi kapsamındaki sigortalılara yazılı veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla katılım sertifikası verilmesi şarttır. Şirket tarafından verilecek katılım sertifikasının asgari olarak aşağıda yazılı hususları içermesi gerekmektedir.
(a) Şirketin ticaret unvanı ve iletişim bilgileri,
(b) Sigorta ettirenin adı, soyadı veya ticaret unvanı ve iletişim bilgileri,
(c) Sigortalının adı, soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl),
(ç) Poliçe numarası,
(d) Sigortanın süresi ve planı,
(e) Riskin gerçekleşmesi durumunda nereye, hangi belgelerle ve hangi sürede başvurulacağı, (f) ÖBYG taahhüdü / ÖBYG hakkı içerip içermediği bilgisi, (g) Kurum tarafından ilan edilen diğer hususlar.
-Ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü kapsamında yenilenen katılım sertifikalarında, OBYG ile ilgili önceki bölümlerde anlatılan değerlendirme şartlarına uygunluk durumu hakkında bilgilere yer verilir. Sigortalının ömür boyu yenileme garantisi kazandığı durumda, yenilenen katılım sertifikasında ömür boyu yenileme garantisinin mevcut olduğu açıkça yazılır.
-Grup sözleşmesi kapsamında ÖBYG kazanan sigortalı tabi olduğu grup sözleşmesinden ayrılmadığı sürece grup sözleşmesinin koşullarına göre sigortalılığını devam ettirir.
-Grup sözleşmesinden ömür boyu yenileme garantisi alarak ayrılan kişi veya kişiler, özel şartlarda belirtilen süre içinde başvurmak kaydıyla, sigortalılıklarını şirketin aynı planı içerir, yoksa en yakın planı haiz bireysel tarifelerinden biriyle devam ettirebilirler. Bu durumda, sigortalının ömür boyu yenileme garantisi devam eder. Aynı şekilde grup sözleşmesi kapsamında ÖBYG hakkı kazanan sigortalının tabi olduğu grup planından ayrılarak başka bir şirkete geçiş yaptığı durumlarda sigortalının daha üst veya geniş kapsamlı bir plana geçme talebi mevcut olmadığı müddetçe ÖBYG’ye ilişkin kazanımları korunur.
Bu şekilde hem şirket içinde gruptan ayrılarak bireysel sağlık sigortası ürüne devam edecek olanlara hem de gruptan ayrılarak başka şirkete bireysel sağlık sigortası ürüne geçen sigortalılara, söz konusu düzenlemelerde açıkça belirtilmemekle birlikte, şirketlerin yaş esasına göre belirlediği ve genel havuza dayalı aktüeryal fiyatlandırma sistemine göre hesaplanan özel sağlık sigortası primi uygulanması gerekmektedir.
Diğer taraftan, sigortalının daha üst veya geniş kapsamlı bir plana geçmek istemesi halinde ÖBYG hakkı şirket tarafından yeniden değerlendirilebilir. Şirket bu değerlendirme sonucunda kişinin ÖBYG hakkının devam etmemesine karar verebilir. ÖBYG’nin devam ettirilmeyeceğini öğrenen sigortalı tabi olduğu grup sözleşmesi planından devam etme hakkına sahiptir.