Bu sigorta ürünü Güney Afrika’da sigortacılık geçmişi olmayan Dr. Marius Barnard isimli bir kalp cerrahı tarafından geliştirilmiş ve 6 Ağustos 1983’te ilk Kritik Hastalık Sigortası poliçesi piyasaya sürülmüştür. Onu bu fikre yönelten şey, kritik bir hastalık tanısı ve tedavisi sonrasında birçok hastasının içine düştüğü mali sıkıntıyı bizzat gözlemlemesiydi. Hastalarının finansal kaynakları yalnızca artan tedavi maliyetleri nedeniyle değil, aynı zamanda düzenli gelir elde etme kapasitelerinin azalması nedeniyle de ciddi biçimde tehdit altına giriyordu. Bu durum çoğu zaman çocukların özel okuldan alınması, evin satılması ve hatta iflasa kadar varan ağır sonuçlara yol açıyordu. Tüm bu finansal endişeler sağlık durumunu da olumsuz etkiliyor; iyileşme gecikiyor, stres hastalığı ağırlaştırıyor ve bazı vakalarda intihara kadar giden trajik sonuçlar ortaya çıkabiliyordu.
Aslında ihtiyaç duyulan şey, fiziksel sağlık artık yeterli gelir sağlayamadığında “finansal sağlık” sağlayacak bir para kaynağıydı. Çözüm arayışında sigortaya yöneldi. Sigortacılık uzun yıllardır büyük sağlık olayları sonrasında finansal destek ihtiyacını kabul ediyordu: Hayat sigortası sigortalının ölümü halinde ödeme yapıyor, maluliyet sigortası ise çalışamaz hale gelindiğinde devreye giriyordu. Ancak modern tıbbın ilerlemesi sayesinde hastaları artık kalp krizi, felç ve kanser sonrasında ölmek yerine uzun yıllar yaşamaya devam ediyordu; fakat finansal açıdan adeta “ölmüş” oluyorlardı.
Bu nedenle, hastalığın teşhis edildiği anda ödeme yapacak yeni bir sigorta ürününe ihtiyaç olduğu açık hale geldi; çünkü hastaların paraya en çok ihtiyaç duyduğu zaman tam da bu andı. Sonraki sorun ise reasürör ve sigorta şirketi bulmaktı. Üç yıl boyunca gerekli desteği bulamadı, ancak 1983’te Crusader Life’ın desteğiyle kalp krizi, kanser, felç ve koroner arter cerrahisini kapsayan ilk poliçe piyasaya sunuldu. İlk lansman brokerlar tarafından büyük ilgiyle karşılandı, ancak başlangıçta satışlar yavaş ilerledi. Kısa süre içinde birçok şirket kendi kritik hastalık poliçelerini çıkararak farkındalığı artırdı ve iki yıl içinde kapsama yeni hastalıklar eklendi.
Ürün Güney Afrika’dan Birleşik Krallık, İrlanda, Avustralya, Yeni Zelanda, Uzak Doğu, Kuzey Amerika ve birçok ülkeye yayıldı. Günümüzde kritik hastalık sigortası yalnızca en başarılı risk ürünlerinden biri değil, aynı zamanda en çok ihtiyaç duyulan ürünlerden biri olarak kabul edilmektedir.
Başlangıçta sadece dört hastalığı kapsayan poliçelere zamanla çok sayıda yeni hastalık eklendi ve bugün birçok poliçe 12 ile 26 arasında hastalığı kapsamaktadır.
Kısa süre içinde tazminat ödemeleri yapılmaya başlandı ve birçok sigortalı, hayatlarının en travmatik döneminde sağlanan finansal güvenceyi bizzat deneyimledi. Müşterilerinin finansal sağlığı üzerindeki olumlu etkileri gören brokerlar da bu ürünlerin güçlü savunucuları haline geldi. Ancak eksik beyan (non-disclosure) vakaları da artmıştır. Bu nedenle bazı reasürörler bu piyasadan çekilmiştir.
Bu yeni koşullara uyum sağlamak için yeni nesil kritik hastalık poliçeleri geliştirilmiş ve geliştirilmeye devam etmektedir.
Sigorta Riskinin Tanımı
6102 sayılı TTK’nın 1512’ncı maddesinde “Sigortacı, hastalık sigortası ile sözleşmede öngörülen hastalıklardan birinin veya birkaçının, sözleşme süresi içinde gerçekleşmesi veya ortaya çıkması hâli için sigorta teminatı sağlar. Sözleşmede birden çok hastalık sigorta teminatına bağlanmışsa, hastalıklardan birinin gerçekleşmesi veya ortaya çıkması hâlinde bedel ödenir ve sözleşme sona erer. Teminatın, aksi kararlaştırılmamışsa, hastalıklardan sadece birinin gerçekleşmesi hâli için verildiği kabul edilir.” şeklinde bir hüküm bulunmaktadır.
Bu maddenin gerekçesi ise şöyledir; “Tasarının bu maddesi hastalık sigortasındaki sigorta güvencelerinin neler olduğunu göstermektedir. Uygulamada hastalık sigortaları iki türlü düzenlenebilmektedir. Bazı sözleşmelerde riziko, hastalığın, daha önce doğmuş olsa bile, sözleşmenin devamı sırasında ortaya çıkması şeklinde kabul edilirken bazı sözleşmelerde riziko sigorta sözleşmesinin yapıldığı sırada hastalığın gerçekleşmesi olarak kabul edilmektedir. Dolayısıyla, Tasarının bu maddesinde öncelikle her iki türlü riziko tayininin de mümkün olduğu ifade edilmiş ve hastalık sigortasının aslında bir meblağ sigortası olmasından bahisle sigorta teminatının da sözleşmede öngörülen hastalıkların birinin gerçekleşmesi ile son bulacağı düzenlenmiştir.”
Buna göre hastalık sigortası ile sözleşmede öngörülen hastalıklardan birinin veya birkaçının, sözleşme süresi içinde gerçekleşmesi (sebebin gerçekleşmesi) veya ortaya çıkması (teşhis edilmesi) durumuna karşı sigorta teminatı sağlar. Sözleşmede birden çok hastalık sigorta teminatı kapsamına alınmışsa, söz konusu hastalıklardan birinin gerçekleşmesi veya ortaya çıkması hâlinde sigorta bedeli ödenir ve sözleşme sona erer. Aksi kararlaştırılmadığı sürece teminatın söz konusu hastalıklardan sadece birinin gerçekleşmesi hâli için verildiği kabul edilir.
Örneğin, 202A yılında bir kimya fabrikasında çalışan bir kişinin, maruz kaldığı kimyasal madde nedeniyle 202A yılında kansere yakalandığı ancak bunun 202C yılında teşhis edildiği tespit edilirse, tazminatın hangi sigorta sözleşmesi kapsamında ödeneceği, sözleşmenin yakalanma esaslı mı yoksa teşhis esaslı mı olduğuna bağlıdır.
• Yakalanma esaslı bir poliçe söz konusuysa, 202A yılında geçerli olan sigorta sözleşmesi devreye girer.
• Teşhis esaslı bir poliçede ise, 202C yılında yürürlükte olan sigorta sözleşmesi kapsamında tazminat ödenmesi gerekir.
Türkiye’de Hastalık Sigortası
Hastalık sigortası ülkemizde tek başına satılması çok yaygın değildir, buna karşın son yıllarda kritik hastalıklar, tehlikeli hastalıklar başlıklarla tek başına satılmasına başlanmıştır. Buna karşın çoğunlukla kritik (tehlikeli) hastalık sigortası, hayat sigortasıyla birlikte yaptırılmaktadır.
Bu birlikte kullanım iki şekilde olabilir: “birleşik teminat” ya da “ek teminat” olarak. Bu iki yapı, tazminatın nasıl ödendiği açısından birbirinden farklı şekilde çalışır:
Birleşik teminat yalnızca bir kez ödeme yapar; ya size kritik bir hastalık teşhisi konulduğunda ya da vefat halinde. Bu da şu anlama gelir: Kritik bir hastalık nedeniyle ödeme alırsanız ve daha sonra vefat ederseniz, poliçe ikinci bir ödeme yapmaz; ödeme tek seferle sınırlıdır.
Ek teminat, poliçe yürürlükteyken hem kritik bir hastalık teşhisi konulması halinde hem de vefat durumunda ödeme yapar. Birden fazla kez ödeme yapabilme ihtimali bulunduğundan, bu tür poliçeler birleşik teminatlı poliçelere kıyasla daha yüksek primlidir.
Hastalık sigortasında lehtar atanabilmektedir.
Şöyle ki, TTK’nın 1515’nci maddesi başkasının hastalığı üzerine sigorta yapılabilmesi için, o kimse ile lehtar arasında bir menfaat ilişkisinin bulunması şart koşmaktadır. Ayrıca sigortalının yazılı izni gerekir. Sigortalının kanuni temsilcisinin bulunduğu durumlarda, yazılı izin kanuni temsilci tarafından verilir. Sigortalı on beş yaşını doldurmuşsa, ayrıca onun da izni alınır; aksi takdirde yapılan sözleşme geçersizdir.
-Kanuni temsilcinin, lehtar olarak belirlendiği veya sigorta ettiren olduğu hâllerde, iznin verilmesinde sigortalıyı temsil yetkisi yoktur.
-Sigorta ettiren, belirlediği lehtarı sigortacıya bildirmekle yükümlüdür. Bu yükümlülük yerine getirilmediği takdirde, sigortacı iyiniyetle yaptığı ödeme ile borcundan kurtulur.
-Lehtarın belirtilmediği hâllerde, sigortanın sigortalı lehine yapıldığı kabul edilir.
TTK’nın 1515’nci maddesi ise sigortalının sağlığı, hastalık sigortaları ile meblağ sigortası şeklinde düzenlenen sağlık sigortalarında bir veya birkaç sigortacı tarafından, çeşitli bedellerle sigorta ettirilebileceğini ve ödenecek bedelin menfaatten fazla olduğu durumlarda, aşan kısım sigortalının lehine yapılmış sayılacağını öngörmüştür.
