Tamamlayıcı Sağlık Sigortası, Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamındaki bireylerin, özel hastanelerde Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmayan “fark ücretlerini” güvence altına alan stratejik bir üründür. Temel işleyişi, SGK’ nın SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) üzerinden ödediği tutarın üzerindeki maliyeti üstlenmek üzerine kuruludur.
Sağlık Sigortası Yönetmeliğinde; Tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortaları ile aşağıdaki giderler, sözleşmenin teminat kapsamı ve şartları dahilinde, şirketçe karşılanır:
a) Genel sağlık sigortalısının Kanun kapsamında SGK tarafından karşılanan Türkiye’deki giderlerine ilave masraflar (bunlar için tenzili muafiyet uygulanmaz),
b) Genel sağlık sigortalısının SGK tarafından karşılanmayan Türkiye’deki giderleri.
Şirket; bakıma muhtaç kalma durumunun ortaya çıkmasına bağlı bakım hizmetlerine ilişkin giderler, yurt dışındaki sağlık hizmetleri ve buna bağlı diğer giderler, tercümanlık giderleri ve tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortaları ile ilintili diğer konular için ek teminat verebilir.
TSS’lerde yıllık muayene sınırı (örneğin 10 adet ayakta tedavi) ve sigortalının katılım payı (genelde %30) ihtiva eden planlar satılmaktadır. Ayrıca TSS, ek teminatlar da alınabilmektedir.
Son yıllarda TSS prim üretimindeki ivmelenme tesadüf değildir. Covid-19 pandemisi sonrası bireylerde gelişen “sağlık riskleri” bilinci, ana itici güç olmuştur. Buna ek olarak; Özel Sağlık Sigortası (ÖSS) primlerinin, sağlık enflasyonu ve döviz kurları nedeniyle ulaştığı yüksek seviyeler, tüketicileri daha ekonomik bir alternatif olan TSS’ ye yöneltmiştir.
TSS yaptıracak bir sigortalının bilmesi gereken en kritik husus, genellikle hizmet sağlayıcı hastane ve sağlık kurumların orta ve alt segmentte olmasıdır. Başka bir deyişle, bu sigortalarla Amerikan Hastanesi, Acıbadem Grubu ve Koç Üniversitesi Hastanesi gibi “üst segment” kategorisindeki hastanelerden hizmet alınamaz.
Aile geçmişinde kanser, kalp veya genetik geçişli kronik rahatsızlıkları olan bireyler için TSS yerine ÖSS (Özel Sağlık Sigortası) tercih edilmesi, rasyonel bir davranış olur.
Diğer taraftan, TSS, SGK’ nın karşılamadığı ilaçları (özellikle yeni nesil akıllı kanser ilaçlarını) genellikle kapsamaz. Bu durum, ciddi hastalık riski taşıyanlar “Yatarak Özel Sağlık Sigortası” na (ÖSS) yönelmektedir.
