Grup Sağlık Sigortası (GSS) Saçmalığı!

Uygulama:

Sağlık sigortalarında, en az 10 kişiden oluşan özel sağlık sigortası grupları oluşturulmakta ve bu gruplar yalnızca kendi üyelerinin risklerini kapsayan bir sigorta havuzu anlayışıyla yönetilmektedir. Ancak, ilerleyen yıllarda grup üyelerinden biri veya birkaçı ciddi bir hastalığa (örneğin, kanser) yakalandığında, sigorta şirketi yüksek tazminatlar ödemek zorunda kalmaktadır. Bu durum, yenileme döneminde grup üyelerinden çok daha yüksek primler talep edilmesine yol açmaktadır.

Yükselen primler, grubun diğer üyelerinin sigortaya devam etmemesine ve grubun dağılmasına neden olmaktadır. Sonuç olarak, sigortasız kalan hasta üyeler, bu aşamadan sonra sağlık masraflarını kendi imkanlarıyla karşılamak zorunda kalmaktadır. Sektörde, özellikle yaşlanan grupların 60 yaş öncesinde sonlandığı sıkça görülmektedir.

Mevzuat

TTK nın Can Sigortaları bölümünde aşağıdaki madde bulunmaktadır.

“IX – Grup sigortaları

MADDE 1496- (1) En az on kişiden oluşan, sigorta ettiren tarafından, belirli kıstaslara göre kimlerden oluştuğunun belirlenebilmesi imkânı bulunan bir gruba dâhil kişiler lehine, tek bir sözleşme ile sigorta yapılabilir. Sözleşmenin devamı sırasında gruba dâhil herkes sigortadan, grup sigortası sözleşmesi sonuna kadar yararlanır. Sözleşmenin yapılmasından sonra grubun on kişinin altına düşmesi sözleşmenin geçerliliğini etkilemez. (2) Grupta yer alan her kişiye poliçe içeriğini özetleyen bir belge verilir. (3) Grup sigortalarında lehtarı atama hakkı, aksi kararlaştırılmamışsa, grupta yer alan kişiye aittir. (4) Sözleşme süresi içinde gruptan ayrılma hâlinde grup sigortası ile sağlanan teminat, aksi kararlaştırılmamışsa, sigorta ettiren, sigortalı veya lehtar tarafından bireysel olarak devam ettirilebilir. Sigortalı veya lehtarın sözleşmeye bireysel olarak devam etmesi ancak sigorta ettiren sıfatıyla olur. Bu kişiler geçmiş günlere ait kendilerine düşen prim borçlarından, önceki sigorta ettirenle birlikte sorumludur. (5) Grup sigortalarında ayrılma, ödünç alma, indirme, bildirim yükümlülüğü ve ilgili diğer konular Hazine Müsteşarlığının bağlı olduğu Bakanlık tarafından çıkartılacak yönetmelikle düzenlenir.”

GEREKÇE/Madde 1496 – Sigortalı, kişi olabileceği gibi bir grup da olabilir. Münferiden hayat sigortası yapmak yerine, tek bir sözleşme ile bir çok kimsenin hayatının sigortalanması halinde grup sigortasından bahsedilir. Grup sigortası, sosyal güvenliğin daha etkin bir hale gelmesine yardımcı olan özel bir sigorta türü olmakla birlikte, şimdiye kadar özel bir düzenlemeye tabi kılınmamıştır. Halbuki, sigortacılığı, gelişmiş ülkelerde hızla büyüyen bir sigorta durumuna gelmiştir. Tasarının bu maddesi ise, grup sigortasına ilişkin temel düzenlemeleri içermektedir. Grup sigortasında sigortalanan birim grup olduğundan sigortacı için grupta yer alan kişilerden çok, grubun özelliği önemlidir. Bu nedenle maddenin ilk fıkrasında grubun, sigorta ettiren tarafından kimlerden oluştuğunun tespit edilebilir nitelikte olması üzerinde durulmuştur. Yine, grup sigortasında sigortalının kişi değil, grup olmasına bağlı olarak, gruptan çıkan sigorta korumasını kaybederken, gruba giren, aynı koşullara sahip olmak kaydıyla, sigorta teminatından yararlanır.

Hayat Sigortaları Yönetmeliğinde bu maddeye paralel olarak hayat sigortasında grup sayısının on kişiden az olamayacağı, ancak grubun sürekli değişebileceği göz önünde bulundurularak, grupta yer alan kişi sayısının, sözleşmenin yapılmasından sonra onun altına inmesinin de sözleşmenin geçerliliğine etki etmeyeceği açıkça düzenlenmiştir.

Sağlık sigortaları bölümünde “Hastalık ve sağlık sigortasına uygulanacak diğer hükümler” başlıklı 1519. Maddede hayat sigortası bölümündeki 1496. Madde uygulanabileceğini öngörümüştür.

“VIII – Hastalık ve sağlık sigortasına uygulanacak diğer hükümler

MADDE 1519- (1) Hayat sigortalarına ilişkin hükümler 1497 ve 1504 üncü madde hükümleri dışında hastalık sigortasına da uygulanır.”

Özetle, sağlık ve hastalık sigortalarında grup sigortasına ilişkin özel hüküm bulunmamakta, hayat bölümündeki hüküme atıf yapılmıştır.

Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ve Genel Şartlarda bu maddeye paralel olarak hayat sigortasında grup sayısının on kişiden az olamayacağı, ancak grubun sürekli değişebileceği göz önünde bulundurularak, grupta yer alan kişi sayısının, sözleşmenin yapılmasından sonra onun altına inmesinin de sözleşmenin geçerliliğine etki etmeyeceği açıkça düzenlenmiştir.

Bu durumda, yukarıdaki kanun metinlerden grup üyelerin risklerinden oluşan bir sigorta havuzu oluşturulması anlamı çıkartılamaz.

Sigortacılık İcapları

Sigorta, temelde, benzer riske maruz kalan kişilerin (sigortalılar) maddi güçlerini birleştirerek yardımlaşmasıdır. Sigorta şirketlerinin işlevi, bu kişilerin birbirlerini bulmasını ve gerçekleşen zararların giderilmesini organize etmektir.

Aynı riske maruz kalan kişiler bir araya gelerek gerçekleşen riskleri hep birlikte karşıladıklarında, kişi başına düşen ödeme miktarı düştüğünden büyük bir risk bile herkes için karşılanabilir hale gelebilir. Bir araya gelen kişi sayısı ne kadar fazla olursa, kişi başına düşen zarar miktarı o kadar tahmin edilebilir hale gelir. Olasılık hesaplarında büyük sayılar kanunu göre, aynı riske konu olan kıymetlerin sayısı ne kadar fazla olursa, gerçekleşecek hasar, riskin oluşma ihtimaline o denli yakın olacaktır.

Bu durumda, 10, 20 veya 100 kişiden oluşan bir grupla “büyük sayılar kanunu” uygulanamaz. Özellikle Grup Sağlık Sigortası’nın bu tür uygulamalarında, yaşlanan ve üyeleri değişmeyen gruplar için sağlık sigortasını ömür boyu sürdürmek pratikte imkansız hale gelmektedir.

Bu uygulama sigortacılık ilkeleriyle bağdaşmaz, çünkü sigortacılıkta temel olan “önemli bir riskin” üstlenilmesi prensibi ihlal edilmektedir. Mevcut sistemde, sigorta şirketleri neredeyse hiçbir risk üstlenmemekte; grup üyelerine yalnızca anlaşmalı sağlık kurumları aracılığıyla tedavi hizmeti sağlamakta ve oluşan maliyetleri yenileme dönemindeki prim artışlarıyla grup üyelerine yüklemektedir. Sigorta şirketleri ise bu süreçte yalnızca organizasyon hizmeti sunarak komisyon (teknik kâr olarak adlandırılmaması gereken bir gelir) elde etmektedir.

Grup dağıldığında, yansıtılamayan son yıl zararları nedeniyle sigorta şirketinin toplamda bir zarara uğrama ihtimali bulunsa da bu durum düşük bir olasılıkla sınırlıdır ve sigortacılık faaliyetinin gerektirdiği “risk üstlenme” anlayışını karşılamaktan uzaktır.

Özetle, bu ürünlere ‘sigorta sözleşmesi’ yerine ‘finansal hizmet sözleşme’ olarak adlandırılması gerekmektedir.

Diğer taraftan, grup üyeleri, grubun dağılma aşamasına gelene kadar genellikle bu durumdan habersiz kalmaktadır. Bunun temel sebepleri arasında ülkemizdeki var olan düşük sigorta bilinci ve poliçe, teklifname ve bilgilendirme formlarında (gerçek anlamda önemli hususları açıkça belirten) yetersiz açıklamalar yer almaktadır. Grup üyeleri ödeyecekleri primin grubun tazminat oranına göre belirlendiği, bu durumun ilerleyen yaşlarda grubun dağılmasına neden olabileceği bilgisi çoğu zaman ne poliçelerde ne de ilgili teklif/formlarda belirtilmemektedir.

Kanaatimce, mevcut uygulama hem mevzuata hem de sigortacılık ilkelerine aykırıdır. GSS’nin düzenlenme amacı, grup üyelerine daha avantajlı sağlık sigortası planları sunmak ve grup avantajı sayesinde daha düşük prim imkânı sağlamaktır. Başka bir deyişle GSS düzenlenme amacı grup üyelerinden oluşan özel sigorta havuzlar kurulması değildir. Grup üyelerinin ödeyeceği primlerin belirlenmesi, sigorta şirketinin bütün sigortalıların oluşturduğu genel sağlık sigortası havuzundaki hasar oranı, morbidite tablosu (yaşa göre genel sağlık seviyeleri) ve döneme ilişkin beklenen özel riskler (salgın durumu vs) esas alınarak, aktüeryal yöntemlere uygun şekilde yapılmalıdır. Bu, sigortacılığın temel ilkesi olan “geniş bir risk havuzunda risk paylaşımı” ilkesine uygun bir yaklaşımdır. Aksi halde, sigorta grupları sürdürülemez hale gelir ve sigortalılar hem finansal hem de sağlık güvencesi açısından ciddi mağduriyetler yaşar.

Diğer Finansal Hizmet Sözleşmeleri

Bazı holdingler, şirketler ve kurumlar, çalışanlarına/üyelerine prim karşılığında bir sigorta şirketi üzerinden sağlık sigortası yaptırarak, çalışanlarının sigorta şirketinin geniş anlaşmalı sağlık kurumlar ağından faydalanmasını sağlamaktadır. Bu durumda, poliçelerde belirlenen primin dışında, sigorta süresi boyunca oluşan hasar oranının belirli bir eşiği aşması durumunda, aşan kısmın sigorta şirketine ödenmesi şart koşulmaktadır. Başka bir deyişle, şirketler ve kurumlar sigorta şirketlerinin anlaşmalı sağlık kurumlar ağını kullanmak suretiyle indirimli hizmet alırken, sigorta şirketleri de bu hizmet karşılığında komisyon geliri elde etmektedir. Bu sözleşme türü, bir finansal hizmet sözleşmesi niteliğindedir ve TFRS 17, bu tür işlemlerin farklı bir şekilde ele alınmasını öngörmektedir.

Sonuç

SEDDK, yukarıda anlatılan GSS uygulamasını bir duyuru ile derhal yasaklamalı ve daha önce mağduriyet yaşamış ancak poliçe yenilemeleri zamanaşımı süresi dolmamış sigortalıların, sigorta şirketleri tarafından OBYG’li kabul edilmesini sağlamalıdır. Ayrıca, bu kişilerin benzer planlara dahil edilerek primlerinin yaşlarına uygun şekilde belirlenmesi temin edilmelidir. Bu adım, hem adaletin sağlanması hem de sigortacılığa karşı güveninin yeniden tesis edilmesi açısından önemlidir.